Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

а) эмоциональная реактивность;

б) непринятие своих чувств;

в) вызывающее кризис поведение;

г) сдерживаемое переживание горя;

д) активная пассивность;

е) зависимость поведения от настроения.

Телефонные консультации: иерархия целей

Цели телефонных консультаций с пациентами определяются тем, кому звонит пациент: основному, или индивидуальному, терапевту; основному ведущему тренинга навыков; вспомогательному ведущему. Иерархия целей представлена в табл. 6.5.

Таблица 6.5. Иерархия первичных целей телефонных консультаций

Звонки основному терапевту

1. Ослабление кризисного суицидального поведения.

2. Усиление генерализации поведенческих навыков.

3. Ослабление ощущения конфликта, отчужденности, отстраненности от терапевта.

Звонки ведущим тренинга навыков и другим специалистам

Ослабление поведения, способного расстроить терапию.

Звонки основному терапевту

В ДПТ поощряются звонки основному терапевту в промежутках между психотерапевтическими сеансами. (Если вы сразу же начинаете беспокоиться о том, что вам придется принимать слишком много звонков, помните, что чересчур частые звонки терапевту считаются препятствующим терапии поведением.) Чтобы понять иерархию целей для телефонных бесед, терапевту нужно усвоить три причины того, почему в ДПТ поощряются телефонные консультации. Во-первых, для пациента, которому трудно прямо просить о помощи и который вместо этого совершает суицидальную попытку – «крик о помощи» – либо страдает от иных отрицательных последствий своих трудностей, звонок специалисту как таковой уже может быть опытом изменения дисфункционального поведения. Это дает терапевту возможность вмешаться и предотвратить или остановить суицидальное поведение.

Во-вторых, пациент часто нуждается в помощи для генерализации поведенческих навыков ДПТ и их применения в повседневной жизни. Телефонная консультация может обеспечить обучение пациента, необходимое для успешной интеграции навыков. Функции основного терапевта в ДПТ можно сравнить с деятельностью баскетбольного тренера в средней школе. Сеансы индивидуальной психотерапии напоминают ежедневные тренировки после занятий, где учеников обучают основным правилам и навыкам игры. Телефонные беседы, наоборот, ближе к взаимодействию тренера со своими игроками во время настоящей игры. Тренер помогает своим подопечным вспомнить и применить то, что они освоили во время тренировок. Трудно представить, что тренер может не прийти на игру, если играет его команда, или может не помогать своим подопечным советами. Ни один тренер не сказал бы, что это не входит в его обязанности, что необходимость поддерживать игроков делает их зависимыми или что просьба о совете со стороны баскетболистов означает враждебное отношение к нему, тренеру.

В-третьих, если в близких отношениях возникают межличностные конфликты или кризисные ситуации, это не означает, что человек, испытывающий трудности, для разрешения проблем должен ждать столько времени, сколько назначит другой участник отношений. Телефонные звонки в этой ситуации дают возможность укрепить межличностные отношения пациента и терапевта, а также уравновесить распределение власти. В некоторых терапевтических школах³⁹ это называется «наделением пациента полномочиями».

Три названные причины, обусловливающие необходимость телефонных звонков, диктуют цели. Последние располагаются следующим образом по степени важности: 1) ослабление кризисного суицидального поведения; 2) повышение частоты применения навыков в повседневной жизни; 3) разрешение межличностных кризисов, отчуждения или остраненности между пациентом и терапевтом. Как и при других взаимодействиях с пограничными пациентами, зачастую терапевту может быть очень трудно удерживать телефонный разговор в нужном русле. Что касается кризисного суицидального поведения, основной акцент делается на оценке риска и использовании модели решения проблем для выявления альтернативного поведения. Как правило, такое решение проблем приводит к обсуждению того, как пациент может применить поведенческие навыки ДПТ в своей нынешней ситуации. Или же, если проблема заключается в отношениях с терапевтом, беседа может коснуться этой темы. Однако самое главное при телефонном консультировании пациента – предотвратить непосредственную угрозу для его жизни.