СИБР (хирургическое лечение и профилактика)

Основные патогенетические механизмы характерные для СИБР (нарушение кишечного барьера и повышение проницаемости стенки кишки для эндотоксинов и бактерий) признаны первичными в развитии эндотоксемии (Кучерявый Ю. А., 2013). Литературные данные указывают, что пациенты с НАСГ имеют повышенную проницаемость кишечной стенки, за счет повреждения плотных белковых контактов эпителиоцитов тонкой кишки, что создает необходимые условия для транслокации эндотоксина через кишечную стенку, попадание его в систему воротной вены и далее непосредственно в паренхиму печени.

Кучерявый Ю. А. (2013) схематизировал патогенетический каскад развития НАСГ при СИБР, приводим эту схему (таблица 2).

Также автор указывает что, частота трансформации НАСГ в цирроз печени в течение 10 лет достигает 7 %, а это повышает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (Adams L. A., 2010).

Таблица 2

Патогенетический каскад развития НАСГ при СИБР

Аутоинтоксикация в развитии АБП. Гипотеза о существенной роли СИБР в развитии алкогольной болезни печени (АБП) (Gabbard S. L., 2014) была подтверждена на экспериментальных моделях (Yan A. W., 2011; Bull-Otterson L., 2013) и в клинических исследованиях (Bode J. C., 1984). СИБР увеличивает метаболизм эндогенного и экзогенного алкоголя (этанола), в результате чего увеличивается концентрация ацетальдегида в просвете кишечника и в портальной крови (Baraona E., 1986; Väkeväinen S., 2000; Visapää J. P., 2002). Употребление алкоголя увеличивает уровень эндотоксинэмии (Wei Zh., 2014), в результате повышенной проницаемости кишечной стенки.

Доказано, что у пациентов принимающих алкоголь увеличена проницаемость кишечной стенки к полиэтиленгликолю, лактулозе, маннитолу и 51CrEDTA (Bjarnason I., 1984; Keshavarzian A., 1994; Keshavarzian A., 1999; Parlesak A., 2000). Rao R. K. (2004) зарегистрировал высокий уровень эндотоксемии у пациентов с АБП. В экспериментах на животных концентрация пероксидазы лошади в крови была увеличена и коррелировала с алкоголь связанной эндотоксемией (Enomoto N., 2002; Forsyth C. B., 2009; Mathurin P., 2000; Keshavarzian A., 2001, 2009). Липополисахарид, введенный перорально, определялся в крови у мышей с острым опьянением в отличие от контроля (Lambert J. C., 2003).

Кроме того, выявлена корреляция между уровнем эндотоксемии, фактором некроза опузоли (TNF-α) и тяжестью АБП (Fujimoto M., 2000; Hanck C., 1998; Urbaschek R., 2001). Эндотоксины (ацетальдегид, бактериальная ДНК, пептидогликан, флагеллины) в портальном кровотоке активируют печеночные клетки Купера (Kupffer) через рецептор подобный белок viaToll₄. Активация провоспалительного цитокинового пути привлекает большое количество нейтрофилов и моноцитов в ткань печени (Szabo G., 2010; Francés R., 2004). Отмечается взаимоотягощающий эффект различных эндотоксинов на печень. Так, бактериальная ДНК (TLR₉) делает чувствительной печень к вызванному эндотоксином повреждению (Romics L., 2004), прием этанола увеличивал концентрацию пептидогликана, который способствовал большему повреждению печени (Gustot T., 2006; Purohit V., 2008).

Алкоголь приводит к расширению пула протеобактерий в ЖКТ, неторые исследователи (Harnisch J. P., 1989; Cericco M., 1996) описывали оппортунистические инфекции Corynebacterium (Actinobacteriaphylum) у людей с АБП. Матаболизм внутрипросветного алкоголя Escherichia coli реализует через алкогольдегидрогеназу (Salaspuro V., 1999) и через каталазный путь (Tillonen J., 1998), образующийся в результате ацетальдегид разрушает межклеточные белковые мостики слизистой оболочки. Таким образом, реализуя феномен бактериальной транслокации при СИБР.

Бактериальная транслокаци при СИБР. Рассмотрим следующий патогенетический механизм. Бактериальная транслокация – это пассаж микроорганизмов и их продуктов из кишечника в мезентериальные лимфатические узлы и в другие внекишечные среды (Wiest R., 2005; Wei Zh., 2014). Этот процесс может происходить и у здорового человека, не приводя к клинически значимым последствиям.