Внутренние болезни в вопросах и ответах

Из классификации диффузных заболеваний печени, принятой в Лос-Анджелесе, исключены такие понятия, как хронический активный, персистирующий и лобулярный гепатиты. Под этими терминами традиционно понимали определенные морфологические признаки заболевания. Для хронического персистирующего гепатита (ХПГ) характерно преимущественное поражение портальных трактов без вовлечения в воспалительный процесс гепатоцитов. Хронический лобулярный гепатит — морфологическая форма гепатита, характеризующаяся воспалительной инфильтрацией отдельных долек. Хронический активный гепатит (ХАГ) отличается прогрессирующим течением и трансформацией в цирроз печени. Морфологически характеризуется воспалительной инфильтрацией портальных трактов и долек печени, ступенчатыми и мостовидными некрозами с нарушением целостности пограничной пластинки.

При сопоставлении морфологических признаков ХПГ и ХАГ со стадиями хронического гепатита в классификации, принятой в Лос-Анджелесе, можно установить следующие соотношения: ХПГ соответствует ХГ с перипортальным фиброзом, ХАГ — хроническому гепатиту с портоцентральным фиброзом. Стадия цирроза по существу представляет собой ХАГ с исходом в цирроз печени (активный воспалительный процесс на фоне структурных изменений печени вследствие диффузного фиброза).

4. Каковы представления об этиологии хронического гепатита?

Наиболее часто хронический гепатит вызывается гепатотропными вирусами В, С, D и другими (классификация вирусов).

Заражение вирусом гепатита В происходит преимущественно парентеральным, реже половым путем. Хронический гепатит при остром вирусном гепатите В развивается у 8-10 % больных.

Для гепатита С с парентеральным путем заражения свойственна высокая частота перехода в хроническую форму (в 30–70 %).

Вирус гепатита D является вирусом-спутником, его репликация происходит только в присутствии вируса гепатита В. Наличие вируса гепатита D утяжеляет течение гепатита В и часто приводит к развитию хронического гепатита. Заражение вирусом гепатита D может произойти одновременно с заражением гепатитом В, но возможна и суперинфекция.

Другими этиологическими факторами хронического гепатита являются алкоголь, гепатотоксические яды (четыреххлористый углерод, фосфор, хлороформ, бензол, свинец, ртуть, мышьяк и др.), лекарства (метилдофа, сульфаниламиды, тетрациклин, метотрексат, изониазид и др.), яд бледной поганки. Однако возможность развития хронического воспалительного процесса в печени при воздействии токсических веществ признается не всеми.

Наиболее часто хронический гепатит вызывается сочетанием двух причин в виде инфицирования вирусами гепатита В, С или D и злоупотребления алкоголем. При микст-гепатите (В + С, В + D и другие сочетания вирусов), как правило, имеет место суперинфекция, реже — коинфекция с последовательной или одновременной активностью нескольких гепатотропных вирусов.

Немаловажную роль в возникновении хронического гепатита играет генетическая и редрасположенность.

5. Что известно о патогенезе хронического гепатита?

Можно представить единую схему патогенеза хронического гепатита: повреждение печеночной ткани различными этиологическими факторами (вирусы, алкоголь, лекарства), затем иммунный ответ — клеточный и гуморальный, включение механизмов аутоиммуноагрессии, которые поддерживают и способствуют прогрессированию хронического воспаления в печеночной ткани, формируя хронический активный гепатит с трансформацией в цирроз печени.

Однако имеются особенности патогенеза в зависимости от этиологии.

В патогенезе хронического вирусного гепатита В имеет значение биологический цикл развития HBV (его персистирование, репликация и интеграция в ДНК гепатоцита) и иммунный ответ макроорганизма.

Вирус гепатита В не оказывает цитопатогенного действия на гепатоциты, их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями, возникающими на вирусные антигены и аутоантигены. При заражении HBV в гепатоцитах происходит репликация ДНК HBV, синтез HB_sAg, HB_eAg, HB_corAg (см. вопрос 13, маркеры вирусов гепатита). Репликация вируса возможна и вне печени. HB_sAg и HB_corAg выявлены в макрофагах, клетках половых, слюнных желез, щитовидной железы, поджелудочной железы, костном мозге. Прогрессирование хронического гепатита связано с репликацией вируса, поддерживающей иммуновоспалительный процесс.

Основными мишенями иммунной агрессии являются HB_corAg, HB_eAg, а также печеночные аутоантигены. Ведущее значение имеет Т-клеточный и антителозависимый клеточный цитолиз. В фазу репликации происходит усиление иммунного ответа на циркулирующие и тканевые антигены HBV, что приводит к массивному повреждению паренхимы печени.