0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия

Невероятный успех вытягивателей Перкинса и эксперимент Джона Хайгарта еще раз наглядно показали то, что и раньше замечали проницательные врачи: пациент может испытывать облегчение, даже получая имитацию лечения. Это явление называют эффектом плацебо.

Термином плацебо[58] врачи называют все, что выглядит и воспринимается пациентом как медицинское вмешательство, хотя на самом деле им не является. Как, например, деревянные вытягиватели, которые с торжественным видом применяли Хайгарт и его коллеги. Или оригинальные металлические, эффект которых не отличался от эффекта поддельных. Сейчас плацебо используют в основном в клинических испытаниях, чтобы скрыть от пациентов контрольной группы, что они не получают лечения. Такие испытания называются плацебо-контролируемыми, и в следующих главах мы будем говорить о них подробнее.

Если плацебо – не что иное, как пустышка и имитация лекарства, почему тогда наступает улучшение? Надо признать, что название для этого явления выбрано не самое удачное. Вокруг эффекта плацебо немало путаницы и споров, и основная их причина – терминологическая. Дело в том, что эффект плацебо вызывает вовсе не плацебо.

Эффект плацебо – исключительно психологический и вызван ожиданием улучшения. Именно оно помогало пациентам Перкинса и Хайгарта, а не два металлических или деревянных прута. Рекламные памфлеты, отзывы знаменитостей, “должная торжественность”, громкие обещания и, не в последнюю очередь, немаленькая цена, а вовсе не форма и материал, – вот те факторы, что обеспечивали результат применения вытягивателей.

Большая часть истории медицины – история двух лекарств: естественного выздоровления и эффекта плацебо. Вплоть до XIX века на этих столпах держалось почти все медицинское ремесло. Пустышки сменяли друг друга, следуя эволюции наших представлений. Изгнание злых духов сменялось жертвоприношением богам, молитва и пост – восстановлением баланса жидкостей тела, на смену прочистке засоров и расщелачиванию приходил целительный электромагнетизм, а место всемогущих витаминов занимали квантовые поля препаратов сверхвысокого разведения[59]. “Спешите пользоваться новыми лекарствами, пока они еще действуют”, – писал французский врач Арман Труссо.

Было бы ошибкой считать, что эффект плацебо проявляется только при использовании заведомо неэффективных средств. Он – часть любого медицинского вмешательства. Хорошо известно, что скрытое введение морфина – когда пациент не знает, что в его внутривенную систему добавлен этот сильный анальгетик[60], – менее эффективно, чем когда пациенту известно, что он получил мощное болеутоляющее. Таким образом, эффект морфина складывается из собственного, химического действия препарата и эффекта плацебо, вызванного ожиданием обезболивания. Эту психологическую составляющую удалось замерить – она оказалась вполне сопоставимой с “настоящей”.

Ожидания пациентов могут зависеть от самых разных вещей. Проведено немало исследований, которые показали, что на силу эффекта плацебо может влиять, например, цвет таблеток. Вполне ожидаемо зеленые и синие таблетки дали больший успокаивающий эффект, а красные и оранжевые – стимулирующий. Обезболивающий эффект красных таблеток превысил эффект белых и синих. В этих экспериментах сравнивали пустышки разного цвета, а не реальные препараты. Другое исследование дает основания предположить, что эффект плацебо тем сильнее, чем выше его цена. Еще одно – что, как и во времена Элиши Перкинса, лечению способствует не только высокая цена, но и хорошая реклама: брендированное плацебо лечило головную боль лучше, чем безымянное.

Сам лечебный ритуал – общение с врачом, процесс лечения – тоже формирует ожидания пациента. Исследования показали, что у более внимательного, заботливого и готового провести с пациентом больше времени врача результаты несколько лучше. Значимо и то, как лечат пациента. Инвазивные[61] процедуры – иглоукалывание или хирургия – воспринимаются как более эффективные, чем лекарства. А плацебо-эффективность последних зависит, в свою очередь, от формы приема: внутримышечные инъекции жидкого плацебо обезболивают лучше, чем таблетки, а внутривенные инъекции – лучше, чем внутримышечные.

Важно еще раз подчеркнуть, что дело не в цвете таблеток и заботливости врача как таковых, а в том, что у пациентов они ассоциируются с более высокими или более низкими ожиданиями от лечения. И если в другой культуре стимулирующим цветом будет считаться синий, синие таблетки будут более эффективными плацебо-стимуляторами, чем красные.

Таким образом, под эффектом плацебо можно понимать влияние всех факторов, кроме непосредственного эффекта лекарств или медицинских процедур. Используемый некоторыми исследователями термин контекстно-обусловленное воздействие намного точнее отражает суть явления, но в силу сложившейся традиции мы будем продолжать называть его “эффектом плацебо”.

А существует ли он вообще?