Аффект: практика судебной психолого-психиатрической экспертизы

С учетом необходимости анализа стрессорных факторов, оценки состояния психотравмы, изменения личности и квалификации патологической, болезненной реакции в момент ООД экспертам при формулировании ответов на заданные прокуратурой, судом и следственными органами вопросы рекомендуется также учитывать рубрики МКБ-10 (Т74 «Синдром жестокого обращения»; Т74.1 «Физическая жестокость»; Т74.2 «Сексуальная жестокость»; Т74.3 «Психологическая жестокость»; Т74.8 «Другие синдромы жестокого обращения», а также Z61.5 «Проблемы, связанные с возможным изнасилованием ребенка посторонним лицом»; Z61.7 «Личные потрясения, перенесенные в детстве», Z61.6 «Проблемы, связанные с возможным физическим насилием по отношению к ребенку»). При этом собственно острые аффективные патологические реакции (острые психогенные аффективно-шоковые реакции) наиболее часто сопоставимы с рубриками «Острая реакция на стресс» (F43.0) в связи с психосоциальной (в том числе физический и психологический стресс) обусловленностью развившегося состояния, его транзиторностью, наличием «смешанной и меняющейся картины симптомов», включая состояние «оглушенности», сужение поля сознания и снижение внимания, ажитацию и гиперактивность (двигательная фуга), вегетативные признаки панической тревоги (тахикардия, потение, покраснение). Классификация также не исключает присутствия частичной или полной диссоциативной амнезии (F44.0) эпизода.

Сумеречное помрачение сознания является как обобщающим квалифицирующим признаком, характерным для всех острых патологических аффективных (исключительных) состояний, так и самостоятельным синдромообразующим феноменом. При этом характерны дезориентировка, иллюзорно-галлюцинаторные обманы восприятия, острый образный бред, аффект ужаса, паники, страха, тоски. Иногда гнев, злоба, подобные дисфорическим переживаниям компоненты, сменяются экстатическими переживаниями. Сумеркам нередко предшествуют изменения личности на фоне субъективно значимых стрессовых, астенизирующих факторов и переживаний. В большинстве наблюдений такого рода состояний в подростковом возрасте выявляются факторы органического фона (иногда в виде «мягких» неврологических знаков), связанные с перенесенной ранее внутриутробной и перинатальной патологией. Например, изменения личностной структуры (расстройства идентификации) и нарушения адаптации у девушки произошли после 4 наблюдаемых и пережитых случаев трагической гибели и естественной смерти близких, а также случайных лиц, последующего присутствия на похоронах и развития соответствующих затяжных депрессивных переживаний. При этом у наблюдаемой нами пациентки синдром сумеречного расстройства сознания развился на сложном личностно-органически-аффективном фоне («постоянная почва») после присоединившихся еще факторов астении и недосыпания («временная почва»). Агрессивные действия при сумерках немотивированны, они могут быть направлены как против знакомых и близких лиц, так и против случайного окружения. Тем самым подтверждаются дезориентировка, изменение восприятия, глубина помрачения сознания.

Патологическое просоночное состояние по клиническому оформлению близко к собственно сумеречному расстройству сознания. Преципитирующее (подталкивающее) значение в его формировании у подростков имеет констелляция факторов: соматическая и психическая астения, изменение формулы сна (чаще всего недосыпание), неврологическая церебрально-органическая почва (мозговая дисфункция). Например, развитие патологического просоночного состояния, сопровождающегося ажитацией, агрессивной реакцией по типу «двигательной бури» с нанесением ударов случайному лицу, наблюдалось у подростка, поступающего в МГУ, изнурившего себя бессонными ночами в период предэкзаменационной подготовки. Как правило, вскоре после выхода из болезненного состояния у лиц, перенесших психотический эпизод, сохраняются обрывки сновидных переживаний, но иногда отмечается и тотальная амнезия. МКБ-10, определяя острый экзогенный тип реакции с дезориентировкой в месте, времени или своей личности психомоторными расстройствами, нарушением восприятия и амнезией, а также сновидениями, которые могут продолжаться и после пробуждения в виде иллюзий и галлюцинаций, позволяет применить для клинической оценки такого состояния рубрику F05.0 «Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами».