Аллергические болезни: дифференциальный диагноз, лечение

Глюкокортикоиды не позволяют перерасти пате логическим изменениям при аллергическом рините в самодеструктивный процесс с захватом слизистой оболочки бронхиального дерева. Однако системные эффекты пероральных глюкокортикоидов (снижение функции надпочечников, глюкокортикоидная зависимость, повышенный катаболизм мышечных белков, белков различных клеточных образований, включая остеокласты, явления гиперкортицизма — синдром Иценко-Кушинга, стероидный диабет, остеопороз и др.) сдерживали их применение.

Появление нового поколения ингаляционных глюкокортикоидов, обладающих преимущественно местным и минимальным системным действием (при соблюдении адекватной противовоспалительной дозы препарата, продолжительности курса лечения, использовании современной технологии лечения), в значительной степени расширило показания к их применению.

Использование глюкокортикоидов оправдывает себя, так как в малых дозах (до 400 мкг), короткими курсами (при сезонном рините до 2 нед, при круглогодичном до 8 нед) они позволяют перевести течение заболевания в более легкую фазу — резко повысить качество жизни пациента, усилить эффективность на последующих этапах антигистаминных и более слабых противовоспалительных средств (недокромила-натрия).

Вдох через специальную насадку для носа сводит системный эффект этих глюкокортикоидов до слабовероятного, тем более что они не проникают из полости носа в дистальные отделы легкого.

К ингаляционным глюкокортикоидам относятся беклометазона дипропионат (бекотид, альдецин), флунизолид (ингакорт), триамцинолон (асмокорт), флутиказон (фликсотид, фликсоназе), будезонид (пульмикорт), назонекс (мометазона дипропионат).

Фармакокинетика и фармакологические эффекты этих препаратов, по данным Barnes, Pederson (1993), Demoly, Chung (1996), Rrteid et al. (1996), позволяют отдать предпочтение будезониду, так как трансмембранный перенос его затруднен (всасывание от поступления ингаляционной дозы в кровоток до 10 % — меньше других глюкокортикоидов проникает через альвеолярный эпителий), он сильнее других связывается белками плазмы (до 88 %), подвергается интенсивному метаболизму (трансформации) в печени (микросомальное окисление с помощью цитохрома Р450) с превращением в неактивные соединения.

Будезонид (ринокорт) предотвращает аллергениндуцируемую реакцию слизистой оболочки носа, предлагается в виде дозированного аэрозоля мите (один вдох 50 мкг, используется чаще всего для лечения аллергических ринитов) и форте (один вдох 200 мкг, применяется при лечении бронхиальной астмы).

Сравнивая клиренс и период полувыведения вышеназванных глюкокортикоидов, можно сделать вывод, что наряду с будезонидом следует отдать предпочтение флутиказону и назонексу, период полувыведения которых приблизительно в 2 раза выше, чем у флунизолида и триамцинолона ацетонида (соответственно 2,8–3, 1–3). Наряду с этим у флутиказона и назонекса крайне низкая способность проникать в кровоток после ингаляционного введения с поверхности слизистой оболочки носа.

Фликсоназе — назальный спрей в виде водной суспензии микроионизированного флутиказона пропионата, выделяемой назальным адаптатором, на одно впрыскивание — 50 мкг флутиказона. Фликсоназе предназначается для лечения и профилактики аллергического ринита. Местная противовоспалительная активность у флутиказона выше в 2 раза, чем у бек томе азона пропионата, и в 4 раза, чем у триамцинолона ацетонида.

Назонекс (мометазона фуроата моногидрат) — водосодержащий ингалятор-спрей для интраназального применения. При каждом нажатии кнопки дозирующего пульверизатора выбрасывается приблизительно 100 мг суспензии мометазона фуроата, содержащей моногидрат мометазона фуроата в количестве, эквивалентном 50 мкг химически чистого препарата.

Назонекс — глюкокортикостероид для местного применения, локальное противовоспалительное действие которого в таких дозах не сопровождается системными эффектами. Это обусловлено пренебрежимо малой биодоступностью назонекса (< 0,1 %), крайне малой всасываемостью.

В исследованиях на культуре клеток было показано, что мометазона фуроат тормозит синтез и выделение ИЛ-1, ИЛ-6, подавляет синтез ИЛ-4 и ИЛ-5, фактора некроза опухолей альфа, снижает уровень эозинофильной инфильтрации в бронхах и бронхиолах и содержание эозинофилов в смывах при бронхиолоальвеолярном лаваже, существенно подавляет высвобождение лейкотриенов из лейкоцитов больных с аллергическими заболеваниями.

Дозировка препарата составляет обычно две ингаляции (по 50 мкг каждая) в каждую ноздрю один раз в сутки (общая суточная доза 200 мкг). После достижения лечебного эффекта для поддерживающей терапии можно уменьшить дозу до одной ингаляции в каждую ноздрю (общая суточная доза 100 мкг).