Анализ самости. Систематический подход к лечению нарциссических нарушений личности

Предметом данной монографии является изучение определенных феноменов, представляющих собой или напоминающих перенос, которые возникают при психоанализе нарциссических личностей, а также исследование реакций на них аналитика, включая его контрперенос. Основное внимание будет уделяться не шизофрении и депрессии, с которыми работают многие талантливые психоаналитики, проявляющие интерес к этой области, и даже не более мягким по сравнению с психозами формам, которые часто называют пограничными состояниями, а соприкасающимся с ними особым, менее тяжелым[1] нарушениям личности, лечение которых представляет собой значительную часть повседневной психоаналитической практики. Несомненно, что провести демаркационную линию между этими состояниями и более серьезными расстройствами, с которыми они, по всей видимости, связаны, бывает достаточно трудно.

В период временных регрессивных колебаний в процессе анализа таких пациентов могут возникать симптомы, которые могут показаться тем, кто не знаком с анализом тяжелых нарциссических нарушений личности, проявлениями психоза. Но, как ни странно, ни аналитик, ни пациент не проявляют особого беспокойства по поводу этих временных регрессивных переживаний, даже когда их содержание (паранойяльная подозрительность, например, или галлюцинаторные телесные ощущения и глубокие изменения в самовосприятии), если судить о нем изолированно, и в самом деле позволяет говорить о грозящей опасности серьезного разрыва с реальностью. Однако общая картина остается обнадеживающей, в частности потому, что событие, провоцирующее регрессию, как правило, можно установить, а сам пациент вскоре обучается распознавать нарушение переноса (например, категорический отказ со стороны аналитика), когда происходит регрессивное развитие. Как только аналитик устанавливает близкие отношения с пациентом – в частности, когда он видит, что спонтанно возникла та или иная форма нарциссического переноса – он может, как правило, сделать вывод, что основное нарушение пациента не является психотическим, и в дальнейшем он сохраяеит это свое убеждение, несмотря на появление в процессе анализа вышеупомянутых тяжелых, но временных регрессивных феноменов.

Каким же образом можно отличить психопатологию поддающихся анализу нарциссических нарушений личности от психозов и пограничных состояний? Благодаря каким распознаваемым особенностям поведения пациента или его симптоматики, или аналитического процесса мы можем получить чувство относительной безопасности, переживаемое анализандом и аналитиком, несмотря на наличие внешне зловещих исходных симптомов и некоторых опасных, на первый взгляд, регрессивных колебаний в процессе анализа? Мне не хотелось бы обсуждать сейчас эти вопросы – не только в надежде на то, что данная монография в конечном счете позволит постепенно прояснить проблему дифференциального диагноза по мере того, как теоретическое понимание и клиническое описание окажутся интегрированными в уме читателя, но прежде всего в силу того, что мой подход к психопатологии имеет глубинно-психологическую ориентацию, и я не рассматриваю клинические феномены в соответствии с традиционной клинической моделью, то есть как нозологические единицы или патологические синдромы, которые должны быть диагностированы и дифференцированы на основе поведенческих критериев. Однако в пояснительных целях я должен дать краткое предварительное описание – в динамико-структурных и генетических терминах – особенностей патологии этих поддающихся анализу пациентов и обрисовать в общих чертах то, каким образом можно истолковать жалобы этих людей в рамках метапсихологического подхода к их личностным расстройствам.

Эти пациенты страдают специфическими нарушениями в сфере самости и в сфере архаичных объектов, катектированных нарциссическим либидо (объектов самости), которые продолжают сохранять тесную связь с архаичной самостью (то есть в сфере объектов, которые не воспринимаются как существующие отдельно и независимо от самости). Несмотря на то, что точки фиксации главной психопатологии локализованы в этих случаях на ранних участках временной оси психического развития, важно подчеркивать не только недостатки психической организации этих пациентов, но и ее сильные стороны[2].