Анестезиология и реаниматология: конспект лекций

Топографически различают 2 части плечевого сплетения: надключичную и подключичную. От надключичной части отходят ветви к глубоким мышцам шеи и мышцам плечевого пояса. Подключичная часть плечевого сплетения состоит из трех стволов, охватывающих подкрыльцовую артерию с внутренней, задней и наружной сторон. От стволов берут начало длинные нервы, идущие к свободной части верхней конечности, и один короткий нерв – к плечевому поясу. От внутреннего ствола отходят локтевой нерв и нижний корешок к срединному нерву; от заднего ствола отходят лучевой и подкрыльцовый нервы, а от наружного – кожно-мышечный нерв и верхний корешок срединного нерва. Поэтому анестезия плечевого сплетения возможна в различных вариантах с использованием надключичного, подмышечного и подключичного доступов. Из надключичных доступов наибольшее распространение получили методы анестезии в межлестничном промежутке как наиболее простые, надежные и имеющие меньше осложнений.

Анестезия плечевого сплетения по Winnie

Больной лежит на спине, голова повернута в противоположную сторону от места пункции, подбородок приведен к контралатеральному надплечью. Рука со стороны пункции лежит вдоль туловища, слегка оттянута вниз. Ориентиры: грудино-ключично-сосцевидная мышца, передняя лестничная мышца, межлестничный промежуток, наружная яремная вена, ключица, перстневидный хрящ.

Техника проведения анестезии. Кожу обрабатывают антисептическим раствором. Кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая отчетливо контурирует при небольшом подъеме головы, на уровне перстневидного хряща накладывают кончики пальцев левой руки на переднюю лестничную мышцу. При дальнейшем смещении пальцев латеральнее на 0,5–1,5 см между передней и средней лестничными мышцами прощупывается межлестничный промежуток. Он становится более отчетливым при глубоком вдохе, так как при этом лестничные мышцы напрягаются. В глубине межлестничного промежутка прощупываются поперечные отростки шейных позвонков (ощущение твердого сопротивления), а при усиленном надавливании кончиком пальца часто вызывается парестезия в плечо или надплечье; каудальнее в межлестничном промежутке можно прощупать подключичную артерию. Межлестничный промежуток в верхнем отделе пересекает наружная яремная вена. Точка вкола иглы находится в верхней части межлестничного промежутка на уровне перстневидного хряща. В этой точке образуют «лимонную корочку», и через нее иглу направляют медиально и несколько книзу, спереди назад (в дорсальном направлении) на поперечный отросток С₆ под углом 30° к сагиттальной плоскости. При продвижении иглы внутрь на расстояние 1,5–4 см возникает парестезия, а кончик иглы упирается в поперечный отросток 6-го шейного позвонка. В этом положении иглу фиксируют или подтягивают на 1–2 мм, и после проведения аспирационной пробы вводят 30–40 мл 2 %-ного раствора тримекаина (лидокаина) или 0,5–0,75 %-ного ра створа бупивокаина (маркаина). Во время введения первых миллилитров раствора местного анестетика у пациента возникает кратковременная боль («удар током»), указывающая на правильное расположение кончика иглы. При отсутствии парестезии можно проверить положение кончика иглы введением 0,5 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида, взятого из холодильника. Появление чувства ломоты в верхней конечности свидетельствует о контакте холодного раствора с нервом.

Противопоказания: парез возвратного или диафрагмального нерва с противоположной стороны, повреждение нервов плечевого сплетения. Возможные осложнения: внутрисосудистое введение раствора местного анестетика, особенно в позвоночную артерию, быстрая диффузия которого приводит к интоксикации ЦНС; субарахноидальное введение раствора анестетика вызывает тотальный спинальный блок; эпидуральное введение приводит к высокой эпидуральной анестезии.

Анестезия плечевого сплетения в межлестничном промежутке по методике С. В. Гаврилина и Л. Г. Тихонова

Основное отличие этого метода от других состоит в том, что в месте пункции отсутствуют купол плевры и крупные кровеносные сосуды. Больной лежит на спине, голова повернута в противоположную сторону от места пункции, подбородок приведен к контралатеральному надплечью. Под плечи подкладывают небольшой валик, рука со стороны пункции лежит вдоль туловища. Ориентиры: ключица, грудино-ключично-сосцевидная мышца.