Анестезиология и реаниматология: конспект лекций

Для проведения эффективной интенсивной терапии необходим мониторинг сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, функций печени, почек, желудочно-кишечного тракта, кроветворения, гемостаза, а также энергетического, водно-электролитного, кислотно-основного и онкоосмотического баланса. В равной степени имеет важное значение интенсивный контроль за проводимыми лечебными мероприятиями и их результатами. Немаловажную роль играет мониторинг наружного и внутреннего микробиологического статуса, а также применение прогностических критериев и оценки исходов. В первую очередь необходимо использовать клиническую оценку статуса пациента и неинвазивные методы мониторинга.

Клинический мониторинг, т. е. наблюдение за клиническими признаками и симптоматикой, качественными данными, является не менее важным, чем количественные показатели, полученные с помощью сложной техники.

Мониторинг функций систем

Мониторинг системы кровообращения

Мониторинг кровообращения предусматривает своевременное выявление аритмий сердца и ишемии миокарда посредством использования электрокардиографии.

Аритмии сердца можно определить по зубцу Р и комплексу ORS на электрокардиомониторе в отведениях V1 и V2 стандартного отведения от конечностей или их модификаций.

Ишемию миокарда можно определить по возникшей депрессии сегмента ST на ЭКГ:

1) в грудном отведении V5, а также на одной из ее модификаций – ишемия перегородки левой боковой стенки;

2) стандартное 2 отведение от конечностей – ишемия базальной зоны миокарда в бассейне правой коронарной артерии.

Косонисходящая депрессия ST (элевация) является индикатором ишемии под воздействием стресса.

Мониторинг гемодинамики осуществляют путем:

1) измерения АД;

2) измерения ЦВД в сочетании с объемными нагрузочными пробами (это информация о сосудистом наполнении);

3) определения давления в легочной артерии и давления заклинивания (ДЗЛА) с помощью флотирующего катетера легочной артерии – более точный метод для оценки внутрисосудистого объема, чем ЦВД, а также может служить мерой преднагрузки левого желудочка;

4) определение сердечного выброса посредством термодилюционной методики, методом Фика (СO = VCO₂ / CaCO₂), различными модификациями методики Доплера (пищеводная доплеровская эхокардиография), УЗИ сердца.

Мониторинг дыхания

Мониторинг дыхания осуществляют по клиническим симптомам и данным капнографии, пульсоксиметрии, волюмоспирометрии и периодическим исследованием газов крови. При ИВЛ дополнительно определяют давление в системе «аппарат ИВЛ – больной» и концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂).

Клинические признаки нарушения дыхания: частое (более 24–30 в мин для взрослых) поверхностное дыхание, участие в дыхании дополнительных мышц (грудино-ключично-сосцевидных, абдоминальных и других, что проявляется втягиванием межреберных промежутков, раздуванием крыльев носа, вынужденным полусидячим положением), потливостью, цианозом, изменением пульса (сначала учащение, а затем может быть аритмия) и АД (повышение, а при выраженной гипоксии – снижение), изменением сознания от эйфории до комы.

Капнография позволяет своевременно выявить нарушение вентиляции: гиповентиляцию (увеличение концентрации СО₂ в конечно-выдыхаемом воздухе – FetCO₂ > 6,4 %), гипервентиляцию (FetCO₂ < 4,9 %), неравномерность вентиляции (угол наклона альвеолярного плато капнограммы – 5°). При ИВЛ, если отсутствует капнограф, объем вентиляции контролируется по минутному объему дыхания (Vист.), измеряемому с помощью волюмоспирометра, который устанавливается на пути выдоха. Кроме этого, осуществляется контроль за минутным вдыхаемым объемом (Vаппар.), который необходим для расчета концентрации кислорода во вдыхаемой смеси газов и определения герметичности данной системы – «аппарат ИВЛ—больной». Контроль герметичности достигается также по давлению в системе «аппарат—больной», измеряемом посредством моновакуометра.

Пульсоксиметрия позволяет своевременно выявить нарушение оксигенации в легких, гипоксемию (SaO₂ < 94 %). Кроме того, на основании характера плетизмограммы можно судить о состоянии микроциркуляции и сердечном выбросе.

Дополнительное исследование газов крови помогает оценить степень нарушения газообмена в легких (по величине альвеолоартериального градиента напряжения кислорода. Некоторые мониторы могут обеспечивать во время проведения ИВЛ оценку биомеханики дыхания на основании величины податливости легких и грудной клетки (С, в норме 60—100 мл) и сопротивления (резистентности) дыхательных путей (R, в норме 2–3 см).

Мониторинг неврологических функций

Мониторинг неврологических функций осуществляют путем оценки сознания по шкале Глазго (на основании реакции открывания глаз, двигательного и словесного ответов на возрастающий по силе стимул: 15 баллов – норма, 3 балла – смерть мозга).