Антитромботическая терапия в клинике внутренних болезней

Механизм действия дипиридамола реализуется в нескольких направлениях. Он ингибирует фосфодиэстеразу, блокирует обратный захват аденозина и ингибирует синтез ТхА2. Ингибируя аденозиндезаминазу, димиридамол повышает в крови содержание эндогенных антиагрегантов – аденозина и цАМФ, стимулирует выделение простациклина эндотелиальными клетками, тормозит захват АТФ эндотелием, что ведёт к увеличению его содержания на границе между тромбоцитами и эндотелием. Дипиридамол в большей степени подавляет адгезию тромбоцитов, чем их агрегацию, удлиняет продолжительность циркуляции тромбоцитов. Расширяет коронарные артериолы, потому у пациентов с коронарным синдромом он может спровоцировать «синдром обкрадывания». Умеренно снижает системное АД.

КЛОПИДОГРЕЛ – производное тиенопиридина, в 6 раз сильнее тиклопидина подавляет агрегацию тромбоцитов. В клинической практике применяется с 1998 г. [2, 3]

Механизм действия клопидогрела связан с его способностью селективно и необратимо блокировать P2Y₁₂-рецепторы тромбоцитов, уменьшать АДФ-зависимую экспрессию гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, что нарушает связывание с ними фибриногена. Начало ингибиторного эффекта на агрегацию тромбоцитов имеет дозозависимый характер, нагрузочная доза препарата 600 мг подавляет агрегацию через 2-3 ч после приема, доза в 300 мг – через 4-6 часов. Максимальное действие развивается через 4-7 суток курсового лечения в суточной дозе 75 мг, агрегация не восстанавливается в течение всего периода циркуляции тромбоцитов (7-10 сут.) [1].

В клинической практике могут наблюдаться индивидуальные различия в ответе на клопидогрел, что обусловлено как генетическими факторами, так и особенностями метаболизма препарата (ряд продуктов (например, грейпфрутовый сок), фармацевтических препаратов (ингибиторы протонной помпы) и химических веществ (табачный дым), конкурентно борющихся за биотрансформацию в печени или ингибирующие активность цитохромов печени, могут уменьшать или увеличивать активность клопидогрела) [4].

ПРАЗУГРЕЛ относится к классу тиенопиридинов, является пролекарством, выведен на рынок фармпрепаратов в 2009 году [1].

Механизм действия связан с необратимым ингибированием P2Y₁₂-рецепторов тромбоцитов. Отличается более высокой эффективностью по сравнению с клопидогрелом. Активные метаболиты празугрела образуются под влиянием эстераз кишечника, и плазмы крови, и цитохромов печени, поэтому он в меньшей степени зависит от активности последних. По сравнению с клопидогрелом действие празугрела наступает быстрее. Кроме того, празугрел имеет большую биодоступность и меньшую вариабельность ответа на лечение среди пациентов. Максимальный эффект наступает спустя 2 дня, после отмены препарата тромбоциты восстанавливают свою функцию в течение 3-5 дней [2, 4].

ТИКАГРЕЛОР. В отличие от клопидогрела и празугрела не является пролекарством и обратимо ингибирует P2Y₁₂-рецепторы. Как и празугрел, тикагрелор действует быстро и является более сильным ингибитором агрегации тромбоцитов, чем клопидогрел [1, 5].

Механизм действия тикагрелора обусловлен обратимым связыванием неконкурентного сайта P2Y₁₂-рецепторов тромбоцитов исходной молекулой, хотя 30-40% своей активности он обязан метаболиту, образующемуся при участии цитохромов печени. Кроме этого, тикагрелор ингибирует обратный захват аденозина, т.е. повышает его уровень в плазме, с чем связывают появление некоторых побочных эффектов, в частности, одышки, гиперкреатиниемию и гиперурикемию [4].

Основные характеристики представителей класса блокаторов P2Y₁₂ рецепторов тромбоцитов представлены в таблице 3.

ЭПТИФИБАТИД представляет собой синтетический циклический пептид, вводится внутривенно. В настоящее время использование всех блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов ограничено интервенционным лечением ОКС в ситуациях, сопряжённых с высоким риском тромбозов или сохранением ишемии миокарда и при невозможности проведения ДААТ [2, 4].

Механизм действия препарата связан с обратимой блокадой рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов, конкуренцией с фФВ и фибриногеном за связь с данными рецепторами, что препятствует формированию фибриновых мостиков между тромбоцитами. Агрегация восстанавливается на 50% через 4 ч после прекращения инфузии [4].

ВОРАПАКСАР является синтетическим 3-фенилпиридином, аналогом химбацина, применение его в клинической практике ограничено [5].

Механизм действия ворапаксара связан с блокадой тромбиновых (PAR1) рецепторов тромбоцитов, что препятствует связывание тромбина с данными рецепторами и угнетает тромбин-ассоциированную агрегацию. Имеет длительный период полувыведения (до 300 часов), вследствие чего даже спустя 4 недели после отмены препарата активность тромбоцитов остается на уровне 50%, что создает проблему нейтрализации его антиагрегантного эффекта (в настоящее время специфического антидота нет) [4].

2.2. Антикоагулянты