Подобные рабочие группы не обладают распорядительными и правоохранительными функциями, но, изучая конкретные дела, выявляют, могло ли определенное изменение системы положительно повлиять на ситуацию. Могла ли судебная система сыграть более активную роль в задержании абьюзера и обеспечении безопасности жертвы? Могла ли полиция действовать иначе? Или местная церковь? На самом деле на практике существует бесконечное число возможных действий, и команде необходимо рассмотреть последствия некоторых из них еще до того, как они станут известны. В этом конкретном убийстве-самоубийстве обнаружилось несколько составляющих, которые привлекли внимание рабочей группы. Во-первых, жертва предчувствовала, что умрет; после расставания со своим парнем Руфь осознавала, насколько высока опасность, которой она подвергается, и даже говорила о собственных похоронах. А преступник так часто имел дело с местной полицией, что они ожидали подобного вызова. «Полицейское самоубийство», – так описал поведение преступника один из знакомых с ним полицейских. Совершить такое «самоубийство» можно, к примеру, не последовав приказу бросить оружие и таким образом вынудив полицейского выстрелить. По неизвестным причинам в Монтане самый высокий процент таких самоубийств по стране. Так что, учитывая, что Тимоти был опасен, а Руфь опасалась за свою жизнь, почему система не защитила ее? Что еще они могли сделать? Что еще могут сделать в будущем?
На стене прикреплены огромные листы бумаги, и на их фоне Дейл открывает конференцию напоминанием о необходимости соблюдения конфиденциальности; сразу после встречи все документы должны быть уничтожены. Группа провела много месяцев, опрашивая семьи, друзей и коллег, которые были знакомы с покойной, и всплыло множество удручающих подробностей.
Пожалуй, один из ключевых элементов обзора смертности – это то, что лишь немногие члены группы могут обсуждать открыто, почему же система, частью которой они являются, система, состоящая из трудолюбивых людей, которыми движут благие намерения, совершила грубейшую ошибку, из-за которой кто-то лишился жизни. В эти дни фраза Вебсдейла «не обвинять, не стыдить» звучит очень часто, и я вижу, что она очень много значит. Вебсдейл сказал мне, что за последние двадцать лет авиация стала гораздо безопаснее, но врачебные ошибки всё еще происходят гораздо чаще, чем следовало бы (врачебные ошибки в больницах привели к такому количеству летальных случаев, что этот показатель смертности находится на третьем месте среди остальных причин смерти совершеннолетних граждан Соединенных Штатов)[66]
. Вебсдейл полагает, что порожденная НСБТ и активно развивающаяся культура честного, открытого обсуждения ошибок персонала – главная причина относительной безопасности полетов в наши дни. По словам Вебсдейла, сейчас при угрозе безопасности пилот прислушивается ко второму пилоту, к стюардам, ко всем, чей совет может оказаться полезным. Однако в сфере медицины существует строгая иерархия, из-за которой свободное общение невозможно. К примеру, культура операционной, в которой хирург – царь и бог, а богу никто не перечит. Но, по словам профессора, самые эффективные в стране системы – будь то полицейские, правозащитники, социальные работники, инспекторы по надзору, судьи или просто члены семьи – ставят во главу угла работу в команде. В борьбе с домашним насилием на передовой находятся правозащитники и полиция. Две профессии с абсолютно разной культурой: современный феминизм и традиционный патриархат. И действительно: почти десять лет я исследую домашнее насилие по всей Америке, и у всех городов и поселений, где и / или снизилось количество подобных преступлений и / или повысилось количество доступных жертвам сервисов, есть одна общая черта: они разрушили культурный барьер между департаментами полиции и кризисными центрами.Дейл начинает беседу с вопроса о том, что нам известно о жизни жертвы. Одному из членов группы было поручено собрать как можно больше биографической информации о Руфи. Ее взрослые дети живут в западной Америке. Одна из членов группы – Беки – маркером записывает всё, что нам известно о Руфи, на огромных листах бумаги, прикрепленных к стене.
Руфь работала сиделкой в доме престарелых; она развелась с отцом своих детей за много лет до этого. С Тимоти Руфь познакомилась онлайн, они сразу же вступили в отношения. В своих сообщениях Тимоти называет ее женщиной мечты, несмотря на то что к тому времени они провели вместе всего неделю. Найденные после убийства письма и записки дают рабочей группе уникальную возможность проанализировать образ мысли Руфи и, в некоторых случаях, Тимоти. Руфь несколько раз приезжала к Тимоти домой в трейлерный парк Монтаны, через три месяца он предложил ей жить вместе, и женщина согласилась. Примерно через два месяца она продала большую часть принадлежавшей ей мебели и домашней утвари в Юте, сложила вещи в машину, и переехала в Монтану к Тимоти. Он обещал, что трейлер – временная мера, и скоро они переедут в маленький уютный домик.