Безумие ли? Как психиатры выставляют диагноз?

Вот иной пример. Пациент утверждает, что за ним следят. Этот вывод он сделал исходя из того, что мимо его дома проехали восемь красных машин. На вопрос, считал ли он другие машины, он отвечает – «нет». Была ли это одна и та же машина? Он отвечает – «разные». Почему именно красные машины связаны с возможностью слежки? Он отвечает: «потому что их было целых восемь». Доказать существование слежки с помощью красных машин возможно, если получится увязать в закономерность, например, что следящие за ним люди выбирают только красные машины. Однако пациенту этого не нужно. Мы можем предположить, что его разум избирательно вычленил красные автомобили (возможно, в силу яркости окраски) и запомнил только их. На основании этого было выведено, что встречи с красными машинами стали чаще. И каждый последующий проезд лишь вносил степень убеждения в этом правиле. Избирательное запоминание и избирательное внимание – это нормальное психологическое явление. Мы обращаем внимание и в последующем запоминаем то, что кажется актуально важным, вызывающим эмоциональные реакции или ожидаемым. Это работает и в случае с пациентом. Та же избирательность. Но его разум был направлен на поиск возможных признаков слежки. И тогда важный вопрос, который задаст психиатр: «Почему за Вами могут следить?». Ответы могут быть разными: «я обладаю уникальной силой, я перешел дорогу не тем людям, я важен для специальных служб и прочее». Мы не будем оценивать здесь каждый из них, отметим только, что именно эти убеждения являются основой для формирования идеи «за мной следят», а доказательством будут машины. Хотя случается и обратная система. Пациент может избирать необычные с его точки зрения явления – например, повышение частоты встреч с красными автомобилями – это будет создавать и укреплять в нем чувство необычайности происходящего. И затем уже вторично он будет пытаться объяснить себе это своей уникальностью и преследованием за нее. Здесь психиатр был бы склонен к толкованию идей как бредовых.

На протяжении книги мы будем еще не раз сталкиваться с тем же извечным вопросом, норма или патология, в разных аспектах. В первой истории мы столкнулись с взаимодействием нарушения мышления – паранойяльным бредом – и реальными, хоть и отчасти нелепыми, фактами. Руководствуясь интерпретацией ситуации с позиции поиска психопатологических симптомов, врач-психиатр мог бы пойти по пути гипердиагностики и включить факты из истории в часть проявлений болезни пациента. А если бы заболевания не было вообще? Для разрешения такой ситуации могут быть полезны несколько принципов, которым стараются следовать в психиатрии:

1. Принцип понимания – диагност использует свою психику как инструмент для изучения личности пациента, его образа мыслей и чувств. Вместо объяснения врач старается взглянуть на мир глазами пациента и уже из этого делать вывод о болезненности или нормальности переживаний.

2. Принцип воздержания от преждевременного суждения – прежде, чем переходить к постановке диагноза, как итогового вывода, врач использует принцип понимания пациента.

3. Принцип беспристрастности – искусство врача-психиатра кроется в возможности максимально абстрагироваться от личного и передать точнее то, что исходит от пациента.

4. Принцип «презумпции психической нормальности» – никто не может быть признан психически больным до того, как будет поставлен диагноз заболевания, и никто не обязан доказывать его отсутствие у себя.

Глава 2 Инструменты

Зачастую психическое расстройство затрагивает большую часть жизни пациента: меняется привычный для него образ жизни, отношения с людьми, особенно близкими, взгляды на мир и его ценностные ориентиры. Но мне всегда казалось правильным уметь разграничивать болезнь и личность человека. Ведь, несмотря на наличие заболевания, остается прежним самое дорогое и важное для человека. И с пониманием этого возможно провести грань между болезненным искажением действительности и реальностью. Это позволяет дать пациенту инструменты для совладания с болезнью. Так же как спортсмен, потерявший конечность, принимает это и движется дальше, становясь паралимпийским чемпионом, так и пациенты могут принимать особенности их психической жизни и принимать осознанное решение, как с этим жить дальше.