Болезни органов дыхания. Учебное пособие

в) легочно-сердечный рефлекс (падение давления в большом круге вплоть до коллапса);

г) легочно-бронхиальный рефлекс (возможен тотальный бронхоспазм);

д) альвеолярно-сосудистый рефлекс (с усугублением легочно-артериальной гипертензии);

е) нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений с развитием гипоксии.

Клинические симптомы острого легочного сердца

Характерны внезапные боли за грудиной, резкая одышка, гипотензия с вздутием шейных вен, усиленная пульсация во втором и третьем межреберьях слева, акцент II тона на легочной артерии с систолическим шумом, ритм галопа у мечевидного отростка, психомоторное возбуждение, нередко внезапная смерть (30–35 % случаев).

Основные причины развития хронического легочного сердца

Васкулярный генез: первичная легочная гипертензия, артерииты, повторные эмболии, резекции легкого.

Бронхолегочный генез: ХОБЛ, рестриктивные процессы в легких (фиброзы, гранулематозы), поликистоз легких.

Торакодиафрагмальный генез: кифосколиоз, массивные плевральные шварты, ожирение.

Патогенез хронического легочного сердца

– прекапиллярная гипертензия в малом круге кровообращения;

– генерализованная гипоксическая вазоконстрикция (рефлекс Эйлера – Лильестранда);

– гемореологические нарушения:

а) гипертензивное влияние гуморальных факторов (лейкотриенов, простогландинов, тромбоксана, серотонина, молочной кислоты);

б) увеличение минутного объема крови вследствие гиперкатехоламинемии, вызванной гипоксией;

в) увеличение вязкости крови вследствие эритроцитоза, развивающегося в ответ на хроническую гипоксемию;

– структурные изменения в сосудах малого круга кровообращения:

а) редукция сосудистого русла;

б) уменьшение суммарного поперечного сечения сосудов, что приводит к возрастанию общего сосудистого сопротивления и повышению давления в малом круге кровообращения;

в) развитие бронхопульмональных анастомозов.

Клинические проявления хронического легочного сердца

Проявления хронического легочного сердца состоят из симптомов:

– основного заболевания, приведшего к развитию хронического легочного сердца;

– дыхательной (легочной) недостаточности;

– сердечной (правожелудочковой) недостаточности.

Субъективные:

Одышка, непродуктивный кашель, кровохарканье, быстрая утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, отеки на ногах, боли в правом подреберье из-за увеличения печени.

Основным клиническим признаком легочной гипертензии является одышка, имеющая характерные особенности:

– присутствует в покое;

– усиливается при незначительной физической нагрузке;

– сохраняется в положении сидя (в отличие от кардиальной одышки).

Объективные:

1. Общее состояние. Определяется степенью ДН и ХСН.

2. Положение тела при декомпенсации вынужденное (сидя с наклоном вперед).

3. Состояние кожи и видимых слизистых – наблюдается диффузный «теплый» цианоз и акроцианоз. Пастозность голеней или отеки ног.

4. Изменения грудной клетки – может выявляться деформация грудной клетки или позвоночника (кифосколиоз и др.), характерны клинические признаки ХОБЛ.

5. При осмотре выявляется набухание шейных вен, эпигастральная пульсация, тахикардия или тахиаритмия, глухость сердечных тонов, систолический шум и акцент II тона на a. pulmonalis.

6. При исследовании органов брюшной полости возможно выявление увеличенной печени и свободной жидкости (асцит).

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ крови: эритроцитоз (компенсаторная реакция организма на гипоксию), повышение показателя гематокрита, увеличение вязкости крови, поэтому СОЭ может быть не изменена даже при активном воспалительном процессе.

Электрокардиография: признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца, наличие нарушений ритма (чаще по типу фибрилляции предсердий и экстрасистолии) и проводимости (блокады различной степени, постоянные и транзиторные ПНПГ).

Рентгенография: признаки эмфиземы легких, расширение ствола легочной артерии и корней легких, увеличения правых отделов сердца.

Эхокардиография: признаки гипертрофии и дилатации правого желудочка, изменение его сократительной способности, функциональной недостаточности трикуспидального клапана. Допплерэхокардиография позволяет косвенно судить о величине давления в легочной артерии и является ведущим неинвазивным методом для верификации легочной гипертензии.

Исследование функции внешнего дыхания. Обязательным является определение следующих объемных и скоростных показателей: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁).