Болезни органов дыхания

1) Купирование приступа БА лучше проводить с помощью небулайзера, который обычно имеется в стационаре. Если в стационаре нет небулайзера, можно прибегнуть к ингаляции сальбутамола. Если больная уже сделала 4–6 ингаляций за сутки, ввести болюсом в/в эуфиллин 10 мл.

2) Возобновить прием ГКС перорально (в данном случае преднизолон) – одномоментно до 6 таблеток (30 мг).

3) Проводить контроль АД. Подобрать антигипертензивный препарат.

4) Подобрать базисную терапию бронхиальной астмы. По возможности перевести пациентку с пероральных на ингаляционные ГКС. Предложить бронхолитик длительного действия (например, сальметерол). Допустимо применение комбинированного препарата (серетид, фостер, симбикорт).

5) Провести беседу с пациенткой о заболевании, объяснить недопустимость самостоятельной резкой отмены ГКС, направить на обучение в «астма-школу».

Задача 2.

1. Диагноз: Внебольничная пневмония средней степени тяжести, вероятнее всего вызванная Str. pneumonia. Кровохарканье. ДН-1.

В плане обследования обязательны общий анализ крови и рентгенография легких для определения локализации, стадии и распространенности пневмонической инфильтрации.

2. Молодые пациенты с пневмонией средней степени тяжести могут лечиться амбулаторно, однако в данном случае в связи с кровохарканьем показана госпитализация. Назначения: постельный режим, обильное щелочное питье, лечебное питание спреобладанием белков, цефазолин по 1,0 г 2 раза в день в/м, амбросан внутрь, гемодез в/в капельно.

Задача 3.

1. У пациента развилось легочное кровотечение.

2. С учетом возраста пациента и короткого бронхолегочного анамнеза (3–4 мес.) к числу наиболее вероятных причин, вызвавших кровохарканье и легочное кровотечение, относятся туберкулез легких и рак легкого. Провести дифференциальный диагноз после остановки кровотечения следует в первую очередь между этими заболеваниями.

3. План лечебных мероприятий: успокоить пациента, усадить (профилактика аспирации), посоветовать по возможности сдерживать кашель, дать лоток для сплевывания (для последующего уточнения объема кровопотери). Гемостатические препараты вводить в/в: дицинон болюсом, аминокапроновую кислоту капельно. Подготовить пациента к неотложной бронхоскопии для остановки кровотечения. Взять общий анализ крови (сэритроцитами, гематокритом, тромбоцитами, ретикулоцитами) для определения степени кровопотери и тяжести развившейся анемии. При потере 2 л крови и более показана гемотрансфузия. После остановки кровотечения приступить к лечению основного заболевания.

Задача 4.

1. У пациента развилось тяжелое обострение бронхиальной астмы с признаками сердечной недостаточности. Бледный диффузный цианоз и набухание шейных вен стахикардией 124 в мин, гипотонией 90 / 60 мм рт. ст. и периодически клокочущее дыхание указывают на сердечную недостаточность как правого, так и левого желудочков. С учетом астматического анамнеза и обострения бронхиальной астмы на текущий момент становятся понятными причины правожелудочковой недостаточности у больного. Развитие левожелудочковой недостаточности у пациента, по-видимому, связано с недиагностированным сопутствующим вирусным миокардитом.

2. Диагноз: Персистирующая бронхиальная астма, среднетяжелое течение, тяжелое обострение. ДН – III. Вирусный миокардит? ХСН – IIБ. ФК – III.

3. Показано наблюдение за пациентом: аускультация легких, контроль ЧД, ЧСС, АД, измерение ОФВ₁ или ПС, анализ газов артериальной крови (PaO₂, PaСO₂ и SaO₂).

Назначения в стационаре:

– оксигенотерапия (увлажненный кислород 1–4 л/мин через носовые канюли или маску Вентури – титровать до SaO₂ > 90 %);

– бронхолитические препараты (через небулайзер β₂-агонисты в растворах: сальбутамол 2,5 мг или фенотерол 1,0 мг каждые 20 мин в течение часа; через небулайзер антихолинергический препарат: раствор ипратропиума бромида 0,5 мг или 80 мкг ингаляционно со спейсером каждые 4–6 ч);

– противовоспалительные препараты ГКС: системные ГКС (преднизолон) 90—120 мг / сут в/в или 30 мг per os, а также ГКС в растворах или суспензиях через небулайзер: будесонид 1–2 мг каждые 8 ч.

При появлении заторможенности, признаков спутанного сознания, отсутствия речи, появлении парадоксального дыхания, исчезновения свистящих хрипов и появления участков «немого легкого» при аускультации, появлении брадикардии, снижении ПСВ ниже 33 % состояние должно быть расценено как жизнеугрожающее и пациент должен быть переведен в отделение интенсивной терапии.

Задача 5.

1. Диагноз: Внутрибольничная (госпитальная) пневмония в нижней доле правого легкого, тяжелое течение. Правосторонний плеврит.

2. Показана госпитализация в связи с тяжестью состояния: высокая фебрильная температура – почти 40 °C, тахикардия 128 / мин, гипотония 85 / 55 мм рт. ст., лейкоцитоз 16 · 10⁹/л.

Назначения: тиенам в/в по 1 г через 6 ч, амбросан внутрь, эуфиллин в/в капельно, гемодез в/в капельно.

Задача 6.