Болезни суставов

Параллельно иммунокомплексным процессам происходит поражение эндотелиальных клеток, их пролиферация в сосудистой стенке, с некрозом ее и формированием периваскулярных инфильтратов (Насонова В. А., Астапенко М. Г., 2002). С развитием ревматоидного васкулита связана ишемическая полинейропатия, хронические язвы голени, дигитальный артериит. Лимфоидная инфильтрация с образованием фолликулов, напоминающих ревматоидные узелки, как в синовиальной оболочке, так и во многих внутренних органах, обусловливает развитие гранулематозных процессов (в области проводящей системы сердца, в легких, эписклерит).

Таким образом, патогенез ревматоидного синовита и системные проявления РА обусловлены иммуноопосредованным воспалением, его хронизацией, самоподдерживающим течением, приводящим к суставной и общей патологии сосудов гранулематозного характера с исходом в деструкцию пораженных тканей и фиброзирование.

Исходя из данных патогенеза, можно объяснить эффективность лечения аутоиммунных заболеваний, в том числе и РА, применением иммуностимуляторов.

КЛИНИКА

РА протекает различно. Это во многом зависит от возраста больных в начале заболевания. Чаще врачи у старых людей наблюдают РА, возникший в молодом или среднем возрасте. По данным анамнеза, типично начало заболевания через 1,5–2 мес. после значительного физического или психического переутомления при наличии очагов хронической инфекции. Возникают боли и отечность одного из мелких суставов кистей или стоп за счет накопления экссудата в его полости. Даже начальные проявления синовита затрудняют надевание колец (симптом кольца) (Доэрти М., Доэрти Д., 1993).

Суставной синдром. Преимущественно заболевают проксимальные межфаланговые или пястно-фаланговые суставы, за исключением I пястно-фалангового и V проксимального межфалангового суставов (Астапенко М. Г., 1989). Боли в суставах максимально выражены по утрам, сопровождаются скованностью многих суставов, которая при достоверном РА длится не менее часа. Через один-два месяца присоединяются боли и отечность других, чаще симметричных, суставов. Например, поражены проксимальные межфаланговые или пястно-фаланговые суставы с обеих сторон (II справа и II–IV слева и т. п.).

Пальцы становятся веретенообразными. Кожная температура над ними повышена, хотя яркая эритема не характерна для РА. Возникают болезненность в суставах при пальпации и при движениях, затруднения при сжатии кисти в кулак и боль у основания пальцев стоп при ходьбе, особенно с утра. Воспаленные суставы больной удерживает в состоянии сгибания, чтобы максимально увеличить объем полости сустава и уменьшить растяжение капсулы. Затем развивается фиксированная деформация суставов, обусловленная контрактурой мягких тканей, фиброзным или костным анкилозом (Липски П. Е., 1996).

Рано появляются деформация и анкилозирование лучезапястных суставов вследствие их малой подвижности. Среди суставов стоп раньше всего заболевают плюснефаланговые (V, IV и III), а также проксимальные межфаланговые суставы с отечностью, болезненностью при поперечном их сжатии. При длительном течении заболевания возникает отклонение пальцев в латеральную («фибулярную») сторону. Ограничена и подвижность суставов стоп как за счет накопления экссудата в полости сустава, отека и пролиферации воспаленной синовиальной оболочки и периартикулярных тканей, так и вследствие атрофии мышц и поражений сухожилий.

Из-за растяжения суставной капсулы и связок, их дискоординации, атрофии мышц, кожи, а также вследствие разрушения хряща и кости возникают подвывихи суставов. Наиболее типичная деформация при РА — ульнарная девиация — обусловлена дорсальным подвывихом шиловидного отростка локтевой кости разрастающимся паннусом. Характерна для РА деформация типа «лебединой шеи» из-за переразгибания в проксимальном межфаланговом суставе и сгибательной контрактуры в дистальном межфаланговом суставе. Возможны сгибательные контрактуры других мелких суставов кистей и стоп, а также коленных, тазобедренных и локтевых суставов. Наблюдают вальгусную, реже — варусную деформацию коленных суставов. Иногда возникает подвывих в подтаранном суставе со смещением пяточной кости кнаружи. В суставах стоп — деформация в виде «молоткообразных» пальцев. Вследствие повышения внутрисуставного давления — выпячивание заднего заворота суставной сумки в подколенную ямку (киста Бейкера).

Суставной синдром носит рецидивирующий характер, при обострении вовлекаются новые суставы.

РА является системным заболеванием, и в активную фазу суставному синдрому сопутствуют общие симптомы: общее недомогание, небольшое повышение температуры, вялость, ухудшение сна и аппетита, снижение массы тела. Признаком активности процесса является увеличение лимфоузлов. В коже, наряду с явлениями атрофии и воспаления, как проявления васкулитов развиваются геморрагические инфильтраты. Так, в области ногтевого ложа могут быть обнаружены инфильтраты кожи, так называемые дигитальные артерииты. Возникают кожные язвы нижней трети голени.