Будущее медицины: Ваше здоровье в ваших руках

Это всего лишь один из сотен примеров процедур или операций – включая биопсию органов, операции по удалению межпозвонковой грыжи, герниопластику, удаление желчного пузыря и очень длинный список хирургических операций, – для проведения которых раньше требовалась госпитализация, а теперь они стали обычным делом и выполняются амбулаторно, если только не возникает неожиданное осложнение. В случае операций, при которых требуется госпитализация, обычное время пребывания в больнице резко сократилось. Операция на открытом сердце в 1980-е гг. обычно требовала двухнедельной госпитализации, а теперь достаточно всего нескольких дней. В конце 1980-х гг., когда мы проводили рандомизированное клиническое исследование ранней выписки больного после инфаркта – через три дня вместо 7–10 дней, – многие мои коллеги считали, что это совершенно неестественно, опасно и недопустимо для такого серьезного состояния⁴. Агрессивное сокращение времени пребывания в больнице иллюстрирует любопытная фотография (рис. 10.1).

Тем не менее по мере замены стационарных процедур амбулаторными безжалостное сокращение времени пребывания в больнице продолжается. Когда наша дочь рожала нашего первого внука, она провела в больнице чуть больше суток, причем бо́льшую часть времени заняли тяжелые роды.

Эти факторы, по крайней мере частично, объясняют заметное сокращение количества больниц в США, которое было максимальным в 1975 г. (7156) и постоянно снижалось, достигнув 4995 в 2013 г., что означает уменьшение более чем на 30 %⁵. Но это всего лишь начало процесса исчезновения больниц. Дело в том, что больниц в том виде, в котором они существуют сегодня, в конечном итоге не останется.

Фактор вреда

В 1999 г. меня шокировал отчет Института медицины, в котором говорилось, что каждый год 98 000 человек умирают по причинам, связанным с пребыванием в больнице, и к смерти привели события, которые можно было предотвратить. Новые исследования показывают, что дела теперь обстоят еще хуже. В 2013 г. Джон Джеймс из Американской ассоциации безопасности пациентов опубликовал в Journal of Patient Safety систематичный обзор четырех «современных» исследований, проведенных и опубликованных Институтом медицины, и сделал вывод, что каждый год примерно 440 000 человек умирают из-за оказанных им в больницах медицинских услуг и эти смерти можно было бы предотвратить. Это, «грубо говоря, одна шестая всех смертей в США каждый год»⁶. Размеры вреда, который начал вскрываться только на рубеже тысячелетий, свидетельствуют о молчании медицинского сообщества. Это на самом деле глубоко укоренившийся и проникающий повсюду патернализм. Необходимо принять решительные меры, чтобы защитить пациентов от этого вреда.

Я не единственный, кто приходит в ужас от нынешнего положения вещей. Питер Проновост, врач из Университета Джона Хопкинса, написал в Consumer Reports, что был потрясен тем, что правительство не отслеживает случаи смерти в больницах, несмотря на их количество: по его оценкам, вред от оказания медицинских услуг является одной из трех главных причин смертей в США⁷. Его коллега Марти Макари сравнивает смерти в больницах с гибелью в авиакатастрофах⁸. Авиакатастрофы становятся сенсациями в СМИ, за ними следуют тщательные расследования, цель которых – обеспечение безопасности полетов в будущем. В своей недавно опубликованной книге «Непостижимое: что больницы вам не скажут и как прозрачность может революционизировать здравоохранение» (Unaccountable: What Hospitals Won't Tell You and How Transparency Can Revolutionize Health Care) он обращает внимание на то, что каждую неделю больницы убивают пациентов, число которых сопоставимо с числом пассажиров четырех аэробусов. Однако общественность в известность не ставится и никаких существенных расследований медицинской практики не проводится⁹. Он пишет, что «больницы в целом склонны избегать ответственности, несмотря на непомерно частые осложнения даже в учреждениях, которые люди считают самыми лучшими»⁸. Однако Макари не единственный, кто отмечает остроту проблемы: недавно в 60 больницах США с хорошей репутацией был проведен опрос среди сотрудников, которых спрашивали, хотели бы они получить медицинскую помощь в учреждениях, в которых сами работают. Более чем в половине больниц в ответ звучало неизменное: «Нет!»¹⁰