Читаем Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям полностью

Врачи раздали их людям, хотя бы мало-мальски причастным к этому процессу, – спасателям, телефонным операторам в больнице, а также всех ознакомили с деталями. В таких случаях чек-лист предписывал спасателям информировать больницу о необходимости подключения пациента к искусственному сердцу и проведения мероприятий по повышению температуры тела. Когда это было возможно, они должны были звонить в больницу еще до прибытия на место, чтобы там могли подготовиться к приему больного. Телефонный оператор обязан был обзвонить всех тех, кто за это отвечал.

После внедрения чек-листов первый успех пришел в виде сохранения жизни трехлетней девочке. Почти сразу после этого Тельман получил работу в одной из венских больниц. Оставшаяся без него бригада добилась как минимум еще двух успехов. В одном случае человек был обнаружен замерзшим после попытки самоубийства, а в другом мать и ее 16-летняя дочь попали в ДТП, при котором машина пробила ограждение и упала с обрыва в горную реку. Женщина скончалась сразу, а девушка застряла в машине, заполнявшейся водой. Прибывшие спасатели констатировали у нее остановку дыхания и сердечной деятельности.

С этого момента все работали как часы. Больница была оповещена о сложном пациенте еще до начала сердечно-легочной реанимации. Скорая довезла девушку за несколько минут. Бригада хирургов без промедления доставила ее в операционную и подключила к аппарату «сердце-легкие». Один этап последовательно выполнялся за другим. Благодаря тому, что вся работа выполнялась исключительно быстро, у пострадавшей появился шанс.

Когда температура тела девушки повысилась, ее сердце снова забилось. В палате интенсивной терапии все время, понадобившееся организму пациентки для восстановления функций организма, она находилась на искусственном вентилировании легких, врачи ей делали вливания и вводили внутривенно различные лекарства. На следующий день девушку уже можно было отключить от аппаратов.

<p>Глава 3</p><p>Конец эпохи зодчего</p>

Через четыре поколения после того, как были изобретены чек-листы, оказалось, что они могут спасти даже опытных профессионалов от ошибок при выполнении самых разнообразных задач. Чек-листы формировали своего рода когнитивную сеть, в которую попадали все ошибки мозговой деятельности, характерные для каждого человека и объясняемые недостатками памяти, внимания и сосредоточенности. Благодаря этому перед человеком открылись широкие дополнительные возможности.

Однако чек-листы не отличались универсальностью, поэтому основная задача заключалась в том, чтобы определить, в каких ситуациях они могут быть полезны, а в каких – нет.

Два ученых, изучавших природу сложности, – Бренда Циммерман из Йоркского университета и Шолом Глоуберман из Торонтского университета – предложили различать три типа проблем, существующих в мире: простые, сложные и сверхсложные. Они отмечали, что простые проблемы схожи с приготовлением торта по рецепту: иной раз для этого достаточно научиться нескольким приемам, но когда они освоены, вероятность успеха будет очень высока.

Сложные проблемы – это, например, запуск ракеты на Луну. Иногда такую задачу можно разбить на несколько простых, но рецепт их решения всегда будет отсутствовать. Успех часто является коллективным деянием, порой требующим нескольких коллективов, отличающихся узкой специализацией. Неожиданные трудности встречаются довольно часто. Особую важность приобретает разработка сроков и принципов координации.

Сверхсложные проблемы схожи с воспитанием ребенка. Узнав, как можно запустить ракету на Луну, вы можете повторить этот процесс при запуске других ракет и даже усовершенствовать его, потому что одна ракета похожа на другую. Однако, как отмечают эти ученые, такой подход к воспитанию ребенка не годится. Каждый малыш уникален. Хотя воспитание одного ребенка позволяет приобрести соответствующий опыт, он тем не менее может оказаться неэффективным при воспитании другого ребенка, который может потребовать совершенно иного подхода. И тут выясняется одна особенность сверхсложных проблем: результат их решения долго остается неопределенным. Тем не менее мы знаем, что воспитать ребенка можно, хотя это и нелегкое дело.

Рассуждая о возможности избежать авиакатастрофы в 1935 г., или о предупреждении хирургических инфекций в 2003 г., или о возвращении к жизни утонувших людей в наши дни, я пришел к выводу, что во всех случаях, несмотря на наличие дополнительных факторов, виной всему простые проблемы. В первом случае нужно было обратить внимание на управление рулями высоты и направления, во втором – обеспечивать стерильность, а в третьем – подготовиться к коронарному шунтированию. Все можно было бы свести к тому, что инженеры называют «обязательным регламентом», представляющим собой набор относительно простых решений, задающих стандарты поведения в виде чек-листа.

Перейти на страницу:

Похожие книги

Вперед в прошлое!
Вперед в прошлое!

Мир накрылся ядерным взрывом, и я вместе с ним.По идее я должен был погибнуть, но вдруг очнулся… Где?Темно перед глазами! Не видно ничего. Оп — видно! Я в собственном теле. Мне снова четырнадцать, на дворе начало девяностых. В холодильнике — маргарин «рама» и суп из сизых макарон, в телевизоре — «Санта-Барбара», сестра собирается ступить на скользкую дорожку, мать выгнали с работы за свой счет, а отец, который теперь младше меня-настоящего на восемь лет, завел другую семью.Отныне глава семьи — я, и все у нас будет замечательно. Потому что возраст — мое преимущество: в это лихое время выгодно, когда тебя недооценивает враг. А еще я стал замечать, что некоторые люди поддаются моему влиянию.Вот это номер! Так можно не только о своей семье, обо всем мире позаботиться и предотвратить глобальную катастрофу!От автора:Дорогой читатель! Это очень нудная книга, она написана, чтобы разрушить стереотипы и порвать шаблоны. Тут нет ни одной настоящей перестрелки, феерического мордобоя и приключений Большого Члена во влажных мангровых джунглях многих континентов.Как же так можно? Что же тогда останется?..У автора всего-навсего есть машина времени. Прокатимся?

Вадим Зеланд , Денис Ратманов

Самиздат, сетевая литература / Самосовершенствование / Попаданцы / Эзотерика
Мсье Гурджиев
Мсье Гурджиев

Настоящее иссследование посвящено загадочной личности Г.И.Гурджиева, признанного «учителем жизни» XX века. Его мощную фигуру трудно не заметить на фоне европейской и американской духовной жизни. Влияние его поистине парадоксальных и неожиданных идей сохраняется до наших дней, а споры о том, к какому духовному направлению он принадлежал, не только теоретические: многие духовные школы хотели бы причислить его к своим учителям.Луи Повель, посещавший занятия в одной из «групп» Гурджиева, в своем увлекательном, богато документированном разнообразными источниками исследовании делает попытку раскрыть тайну нашего знаменитого соотечественника, его влияния на духовную жизнь, политику и идеологию.

Луи Повель

Биографии и Мемуары / Документальная литература / Самосовершенствование / Эзотерика / Документальное
21 урок для XXI века
21 урок для XXI века

«В мире, перегруженном информацией, ясность – это сила. Почти каждый может внести вклад в дискуссию о будущем человечества, но мало кто четко представляет себе, каким оно должно быть. Порой мы даже не замечаем, что эта полемика ведется, и не понимаем, в чем сущность ее ключевых вопросов. Большинству из нас не до того – ведь у нас есть более насущные дела: мы должны ходить на работу, воспитывать детей, заботиться о пожилых родителях. К сожалению, история никому не делает скидок. Даже если будущее человечества будет решено без вашего участия, потому что вы были заняты тем, чтобы прокормить и одеть своих детей, то последствий вам (и вашим детям) все равно не избежать. Да, это несправедливо. А кто сказал, что история справедлива?…»Издательство «Синдбад» внесло существенные изменения в содержание перевода, в основном, в тех местах, где упомянуты Россия, Украина и Путин. Хотя это было сделано с разрешения автора, сравнение версий представляется интересным как для прояснения позиции автора, так и для ознакомления с политикой некоторых современных российских издательств.Данная версии файла дополнена комментариями с исходным текстом найденных отличий (возможно, не всех). Также, в двух местах были добавлены варианты перевода от «The Insider». Для удобства поиска, а также большего соответствия теме книги, добавленные комментарии отмечены словом «post-truth».Комментарий автора:«Моя главная задача — сделать так, чтобы содержащиеся в этой книге идеи об угрозе диктатуры, экстремизма и нетерпимости достигли широкой и разнообразной аудитории. Это касается в том числе аудитории, которая живет в недемократических режимах. Некоторые примеры в книге могут оттолкнуть этих читателей или вызвать цензуру. В связи с этим я иногда разрешаю менять некоторые острые примеры, но никогда не меняю ключевые тезисы в книге»

Юваль Ной Харари

Обществознание, социология / Самосовершенствование / Зарубежная публицистика / Документальное