Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

Четыре выбранные нами больницы относились к ведущим медицинским центрам мира: Медицинский центр при Вашингтонском университете в Сиэтле, больница общего профиля в Торонто, Канада, больница Святой Марии в Лондоне и Оклендская городская больница – крупнейшая в Новой Зеландии. Четыре остальные больницы отличались высокой нагрузкой и были расположены в странах с низким и средним доходом: Главная филиппинская больница в Маниле, которая по размерам вдвое превышала самые богатые больницы, с которыми мы работали; госпиталь им. принца Хамзы в столице Иордании Аммане (новый, построенный государством медицинский центр, в основном обслуживающий прибывающих в страну беженцев); госпиталь Святого Стефана в Нью-Дели – городская благотворительная больница; районная больница Святого Франциска в танзанийском городе Ифакара – единственная больница, обслуживающая сельское население, равное почти 1 млн человек.

Наверное, было почти нелепо объединять для исследования такие разные больницы. В богатых странах на здравоохранение выделяются тысячи долларов на одного человека в год, тогда как в Индии, на Филиппинах и в Восточной Африке цифра расходов всего лишь двухзначная. Например, бюджет Медицинского центра при Вашингтонском университете превышает $1 млрд, что в два раза больше, чем все расходы на здравоохранение такой страны, как Танзания. Уровень хирургической помощи в наших восьми больницах абсолютно разный. На одном конце спектра находятся больницы с самой современной техникой, позволяющей роботизировать простатэктомию или проводить операции по пересадке печени, помимо огромного количества плановых операций, сопряженных с незначительным риском. К ним относятся, например, удаление грыжи, биопсия груди или вставление трубок в уши детей для вымывания инфекции. На другом конце спектра – больницы, в которых не хватает сотрудников и ресурсов даже для проведения неотложных операций, таких как срочные случаи кесарева сечения при угрозе жизни роженицы или лечение сложных травм. Даже когда в больницах выполняются одни и те же операции – удаление аппендицита и молочной железы, вставка стержня при переломе бедра, они одинаковы только по названию. В бедных больницах не хватает оборудования, хирургическим бригадам не всегда хватает квалификации, а пациентов обычно доставляют в весьма запущенном состоянии, например, с такими диагнозами, как прободение аппендикса, практически неоперабельный рак груди у женщин или перелом бедренной кости, который вдобавок оказывается инфицированным.

Тем не менее мы приступили к работе с нашими восемью учреждениями. Ведь нашей целью было не сравнить отдельные медицинские учреждения, а убедиться в полезности внедряемого чек-листа. Мы наняли для каждой больницы местных научных координаторов и научили их методам сбора точной информации о смертности и послеоперационных осложнениях. Мы были консервативны в том, что касается учета. Осложнения должны были быть тяжелыми – пневмония или инфаркт, кровотечение, требующее повторной операции или вливания 2 л крови, задокументированное инфицирование раны и т. д. Причем координатору было необходимо быть свидетелем этого происшествия, а не узнавать информацию из других источников.

Мы собирали данные по четырем операционным в каждом медицинском учреждении в течение трех месяцев до внедрения чек-листа, а затем анализировали схемы лечения, которые получали больные в различных больницах мира. Результаты оказались неутешительными.

Из почти 400 000 пациентов, которых мы отслеживали, у 400 возникли осложнения после операций; 56 из них умерли. Примерно половина проблем возникла из-за инфицирования. В каждом четвертом случае были допущены технические сбои, и потребовалась вторичная операция для прекращения кровотечения или исправления ошибки. Общий уровень хирургических осложнений колебался от 6 до 21 %. Необходимо отметить, что на долю изучаемых нами операционных приходились самые сложные больничные случаи. Во время простых операций хирургических ошибок совершается меньше. Единственное, в чем мы убедились, это то, что вне зависимости от места проведения хирургическое вмешательство всегда сопряжено с риском и опасностью.