Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

Мы не любим чек-листы. Они могут отнимать много сил. Они скучны. Но я не думаю, что ими пренебрегают из лени. Есть что-то на генетическом уровне, что заставляет людей отказываться от чек-листов даже тогда, когда речь идет о спасении жизней или зарабатывании денег. Что-то заставляет нас думать, что чек-листы нас недостойны, что от них одни неудобства. Они не соответствуют нашим представлениям о великих людях, которыми мы стремимся стать, и о том, как они ведут себя в сложных ситуациях, когда на кону большие ставки. Великое требует отваги. Великие люди импровизируют. Им не нужны протоколы и чек-листы.

Может, нам стоит пересмотреть наши представления о героизме?

ВОЗ опубликовала чек-лист безопасной хирургии 14 января 2009 г. Случилось так, что днем позже из нью-йоркского аэропорта Ла Гуардия вылетел борт 1549 со 155 пассажирами и столкнулся над Манхэттеном с большой стаей канадских гусей. Оба двигателя вышли из строя, и самолет совершил ставшую знаменитой аварийную посадку в холодные воды реки Гудзон. Отсутствие жертв заставило СМИ окрестить это происшествие «чудом на Гудзоне». Официальный представитель Национального совета по безопасности на транспорте заявил, что это самое удачное аварийное приводнение в истории авиации. 57-летний командир экипажа Чесли Салленбергер, бывший пилот ВВС с налетом более 20 000 часов, сразу стал известен на весь мир.

«Капитан Америка[10] – тихий воздушный герой» – кричал заголовок в New York Post. Телекомпания ABC News назвала его «героем реки Гудзон», немецкие газеты писали о нем как о «герое Нью-Йорка», а во Франции он стал «новым героем Америки». Президент Джордж Буш обратился к Салленбергеру по телефону со словами личной благодарности, а новый президент Барак Обама пригласил его с семьей на церемонию инаугурации. Фотографы истоптали всю лужайку перед домом Салленбергера в Данвилле, штат Калифорния, мечтая сделать снимок его жены и подростков-детей. В родном городе ему устроили торжественную встречу и предложили гонорар $3 млн за написание книги.

Но по мере того как становились известны подробности того, какие чек-листы и процедуры были использованы, как работала электродистанционная система управления полетом, которая помогла приводнить самолет, как действовал второй пилот, разделивший ответственность с первым, как вели себя другие члены экипажа, сумевшие быстро оценить обстановку, общественность стала сомневаться в том, кто был настоящим героем этого инцидента. Салленбергер не переставал повторять с самого первого своего интервью, что он – не герой, что удачная посадка – заслуга всего экипажа, ставшая результатом как точного соблюдения всех процедур, так и индивидуального мастерства.

Мы, правда, решили, что это природная скромность настоящего героя. Через месяц, когда всем пяти членам экипажа, а не только Салленбергеру, вручались символические ключи от Нью-Йорка, все телеканалы транслировали «эксклюзивные» интервью, а 70-тысячная толпа рукоплескала им на стадионе «Тампа-Бэй», можно было понять, что СМИ уже определились в том, как трактовать эти события. Им хотелось говорить не о коллективных действиях экипажа и исполнении им предписанных процедур, а о том, что «Салли» использовал свой опыт пилотирования планеров, который приобрел, будучи кадетом летного училища.

На это Салленбергер отвечал, что это было давно, что пилотировать планер и современный самолет – совершенно разные вещи и прежний опыт не имеет никакого значения. Создавалось впечатление, что мы неспособны понять реальность того, как удалось спасти человеческие жизни, посадив самолет.

Самолет был европейский, модели Airbus A320, у которого под каждым крылом находится по одному двигателю. Авиалайнер взлетел в 15:25 прохладным ясным днем и взял курс на Шарлотт, штат Северная Каролина. За штурвалом был Джеффри Скайлз, а Салленбергер просто присутствовал в кабине. Нужно сразу отметить, что до этого летчики ни разу не летали вместе. Оба имели огромный опыт. У Скайлза налет был примерно такой же, как у Салленбергера. Он долгое время был первым пилотом на Boeing 737, пока не попал под сокращение, прошел переобучение и стал вторым пилотом на A320. Большой опыт, однако, не всегда оказывается полезным. Представьте, что в первый день суда вас начинают защищать два не знакомых между собой адвоката. Или представьте себе двух баскетбольных тренеров, которые никогда друг с другом не встречались и вдруг стали руководить финальной игрой чемпионата. Может ничего не произойти, но вероятнее всего, что дела пойдут плохо.