Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

Чтобы справиться с возникшей сложностью, мы стали вводить более узкую специализацию. Но даже это не всегда спасает. Однажды в течение одного только дня, когда я консультировал в кабинете общей хирургии, ко мне обратились врачи из родильного отделения с просьбой посмотреть 25-летнюю пациентку, которая жаловалась на усиливающуюся боль в правом боку, повышенную температуру и тошноту. Все указывало на аппендицит, но ситуация осложнялась тем, что женщина была беременна и делать компьютерную томографию, чтобы проверить диагноз, было нельзя, так как это могло навредить плоду. Гинеколог-онколог попросил меня зайти в операционную. Удаленная у женщины опухоль яичника оказалась метастазом рака поджелудочной железы. Мой коллега хотел, чтобы я проверил поджелудочную пациентки и решил, стоит ли делать биопсию. Терапевт из соседней больницы позвонил с просьбой организовать транспортировку на реанимобиле больной с обширной раковой опухолью. Она мешала работе почек и кишечника и сопровождалась кровотечением, которое врачи не могли купировать. Наша терапевтическая служба хотела, чтобы я осмотрел 65-летнего мужчину, страдающего от такой тяжелой формы эмфиземы, что он отказался от операции на бедре из-за слабости легких. К тому же пациент заразился тяжелой кишечной инфекцией, перешедшей в острый дивертикулит, причем болезнь прогрессировала, несмотря на трехдневный курс антибиотиков, поэтому операция казалась неизбежной. Еще одно отделение просило помочь 52-летнему диабетику с заболеванием коронарных сосудов, гипертензией, хронической почечной недостаточностью, внушительным ожирением и инсультом. Вдобавок ко всему у этого пациента развилась паховая грыжа. Терапевт приглашал к молодой и во всех других отношениях здоровой девушке, у которой, похоже, был ректальный абсцесс, требующий хирургического вмешательства.

Обилие столь сложных и разнообразных случаев в течение одного дня – а у меня оказалось шесть пациентов с совершенно разными медицинскими проблемами и 26 дополнительными диагнозами – не может не убедить в том, что я занимаюсь самой трудной работой на свете. Однако высокая сложность сегодня характерна практически для любой профессии. Я спросил в регистратуре клиники «Гарвардский авангард», не могут ли они посмотреть в компьютере, с каким количеством различных болезней приходится сталкиваться каждому врачу в течение года. Ответ меня ошеломил: только за время амбулаторного приема, т. е. без учета больничной практики, каждый терапевт ежегодно ставит 250 различных диагнозов. К тому же пациенты страдают еще от 900 медицинских проблем, которые нельзя не учитывать. Каждый врач прописывает до 300 различных лекарств и дает направления на более чем 100 различных лабораторных анализов. Кроме того, амбулаторно оказываются порядка 40 медицинских процедур – от вакцинации до наложения гипса.

Из всех специалистов основная нагрузка падает на терапевтов. Они ставят в среднем 371 первичный диагноз, выявляют еще 1010 других заболеваний, прописывают 627 препаратов и предлагают 36 видов амбулаторного лечения. Когда я думаю о том, каким объемом знаний должен обладать терапевт, у меня начинается головная боль. Причем речь идет только об амбулаторном приеме. Информационная система не регистрировала различные проблемы, с которыми имеет дело врач после госпитализации больных.

Даже при исследовании только амбулаторной работы статистика не учитывает всех поставленных диагнозов. Чаще всего они попадают в категорию «Прочее». В день, на который приходится большая нагрузка, когда люди в коридоре начинают нервничать, может не оказаться времени на то, чтобы правильно внести код диагноза в базу данных. Но даже когда время есть, вдруг обнаруживаешь, что то, чем болеет твой пациент, не учтено в компьютерной системе.

Программное обеспечение, используемое для ведения электронных медицинских карт пациента, обычно не учитывает болезни и состояния, которые врачи научились диагностировать в последние годы. Однажды я консультировал пациента с ганглионевробластомой (редкий тип опухоли надпочечника) и еще одного больного с чудовищным генетическим наследственным заболеванием, известным как синдром Ли – Фраумени[4], при котором опухоли могут образовываться по всему телу. Ни одно из этих заболеваний не было включено в базу данных программы ведения электронных медицинских карт, и мне не оставалось ничего другого, кроме как включить их в категорию «Прочие заболевания». Почти еженедельно ученые сообщают о важных находках в генетике и открытии дополнительных подтипов рака.

Сложность медицины возрастает так быстро, что за ней не успевают угнаться компьютерные программы. Однако она не только зависит от широты и объема знаний, но и предъявляет дополнительные требования к практическому мастерству клиницистов. Сложность этой задачи лучше всего видна в больнице. И самым ярким примером может служить палата интенсивной терапии, в которой выходили почти утонувшую девочку.