Что видела собака. Про первопроходцев, гениев второго плана, поздние таланты, а также другие истории

По утверждению Дершоу, маммограммы, в отличие от других видов изображений, не отвечают нашим привычным ожиданиям. До изобретения фотографии, к примеру, лошадь в движении на рисунках и картинах изображалась в соответствии с правилом ventre h terre, «брюхом к земле». Передние и задние ноги лошади рисовались вытянутыми вперед и назад. Тогда казалось, что в процессе галопирования в определенный момент лошадь принимает именно такое положение. В 1870-х годах Эдвард Майбридж сделал знаменитую серию снимков скачущей лошади, и это положило конец традиции ventre a terre. Теперь мы знаем, как скачет лошадь. Фотография дала надежду на то, что отныне мы сможем запечатлевать реальную действительность.

С маммограммами ситуация складывается иначе. О кальцинатах и шишках мы обычно говорим в однозначных и недвусмысленных категориях. Однако изображение доказывает, насколько в действительности расплывчаты эти кажущиеся четко выраженными категории. Однажды Джоанн Элмор, врач и эпидемиолог из медицинского центра Харборвью при Вашингтонском университете, попросила десять дипломированных радиологов взглянуть на 150 маммограмм, 27 из которых принадлежали женщинам с раком груди, а 123 — женщинам, не имеющим проблем со здоровьем.

Один радиолог с первого раза распознал 85 % случаев рака. Другой — только 37 %. Один посмотрел на снимки и увидел подозрительные образования в 78 % случаев. Один врач разглядел «очаговое асимметричное скопление» в половине случаев рака, а другой вообще не увидел никаких «очаговых асимметричных скоплений». Одна маммограмма оказалась особенно коварной: три радиолога сочли, что с пациенткой все нормально, два — увидели опухоль, но, вероятно, доброкачественную, четыре не смогли прийти к однозначному выводу, а один был убежден, что это рак. На самом деле пациентка была здорова. Отчасти разногласия объясняются различиями в квалификации, и существуют веские доказательства того, что благодаря более тщательной подготовке и обширному опыту радиологи могут лучше интерпретировать рентгенограммы груди. Но в значительной степени интерпретирование маммограмм связано с особенностями характера врача. Одни радиологи видят что-то неопределенное и спокойно классифицируют увиденное как нормальное. Другие видят что-то неопределенное и заподазривают неладное.

Означает ли это, что радиологи должны проявлять максимум подозрительности? Возможно, это было бы разумно, но тут возникает новая проблема. Радиолог, принимавший участие в исследовании Элмор, тот, который выявил наибольшее число случаев рака, порекомендовал немедленное обследование — биопсию, ультразвук или дополнительные рентгеновские снимки — 64 % женщин, у которых не было рака. В реальном мире радиолог, без особой необходимости подвергающий такое количество здоровых пациентов дорогим и неприятным процедурам, профессионально не пригоден. Маммография — это не вид медицинского лечения, при котором врачи ради сохранения жизни пациентов оправданно идут на крайности. Маммография — это вид медицинского скрининга: его задача — исключить здоровых, с тем чтобы больные могли получить больше внимания. Если скрининг не дает нужных результатов, он теряет всякий смысл.

Гилберт Уэлч, специалист из Дартмутской медицинской школы, подсчитал, что при современном уровне смертности от рака груди в течение следующих десяти лет это заболевание станет причиной смерти каждых девяти из тысячи 60-летних женщин. Но если каждая женщина будет ежегодно делать маммограмму, это число сократится до шести. Другими словами, чтобы спасти три жизни, радиологу предстоит за десять лет просмотреть 10000 рентгенограмм — и это при самой оптимистичной оценке эффективности маммографии. Радиолог обязан предполагать, что подавляющее количество неопределенных скоплений является нормальным, по одной простой причине: подавляющее количество неопределенных скоплений действительно являются нормальными. В этом смысле работа радиологов похожа на работу операторов досмотровой службы в аэропортах. Темная масса в середине чемодана с высокой долей вероятности не является бомбой, поскольку вы уже видели тысячу таких темных масс и ни одна из них не оказалась бомбой. При этом, если досматривать каждый чемодан с сомнительным содержимым, никто никуда не улетит. Но это, конечно, не означает, что внутри чемодана действительно нет бомбы. Вы можете руководствоваться лишь изображением на экране рентгена — а его, как правило, недостаточно.

3