Деменции: руководство для врачей

Эпидемиология. Хотя патоморфологические исследования показывают, что поражение нервной системы выявляется у 90 % больных СПИДом, клинически неврологические осложнения (в том числе и КР) отмечаются у 50–70 % больных, могут быть на всех стадиях ВИЧ-инфекции, причем в 10 % случаев эти расстройства являются первыми клиническими симптомами заболевания. Частота встречаемости деменции, по разным данным, составляет около 10 %. До внедрения в клиническую практику антиретровирусной терапии эта цифра была выше почти в 2 раза. Спектр неврологических осложнений ВИЧ-инфекции очень широк и отражает вовлечение практически всех отделов нервной системы [6, 9, 13, 27].

Патогенез и патоморфология. Подобно другим возбудителям медленных инфекций ВИЧ может длительное время находиться в организме человека не вызывая симптомов заболевания. В фазе сероконверсии, т. е. при появлении антител к ВИЧ, вирус проникает через гематоэнцефалический барьер, что приводит к поражению различных структур ЦНС.

Неврологические осложнения условно подразделяют на первичные, непосредственно вызванные ВИЧ (острый и хронический менингит, менингоэнцефалит, подострый энцефалит, васкулярный СПИД, миелопатия, поражение периферической нервной системы и мышц), а также вторичные, связанные с дополнительными факторами (оппортунистическими инфекциями, опухолями, алиментарными, дисметаболическими, цереброваскулярными расстройствами). Возможны и комбинированные поражения вследствие непосредственного воздействия вируса в сочетании с одним или несколькими перечисленными выше вторичными факторами. Кроме того, патогенетическое значение имеют наркомания, алкоголизм, психогенные факторы.

При воздействии ВИЧ в большей степени поражаются белое вещество, клетки олигодендроглии и астроциты. Считается, что нейроны страдают в меньшей степени. Однако многие авторы предполагают, что некоторые вирусные белки (например, gp l20) при связывании с нейронами могут нарушать функционирование ионных каналов или же влиять на нейромедиаторные процессы, приводя к гибели нейронов. Рассматривается и возможность развития апоптоза нервных клеток [9, 19, 20, 25].

При. ВИЧ-энцефалопатии патоморфологически выявляются диффузные изменения белого вещества, многоядерные гигантские клетки в коре большого мозга и белом веществе, глиоз, уменьшение числа нейронов, периваскулярная инфильтрация лимфоцитами. При нейровизуализации (КТ и МРТ) головного мозга, как правило, выявляются диффузная атрофия мозгового вещества, диффузные или мультифокальные изменения белого вещества, не оказывающие масс-эффекта и не накапливающие контраст, либо мелкие асимметричные очаги в белом веществе и базальных ганглиях. Многие авторы характеризуют ВИЧ-ассоциированную деменцию как прогрессирующую дизиммунную мультифокальную лейкоэнцефалопатию с множественными очагами демиелинизации в белом веществе мозга, особенно в теменной-затылочной области и стволе [9, 34].

Клиника. Основными формами первичного поражения нервной системы, в рамках которых развиваются КР, являются: острый энцефалит (менингоэнцефалит), энцефалопатия и подострый энцефалит (комплекс СПИД-деменция), а также васкулярный СПИД с развитием церебральных инсультов.

Острый менингоэнцефалит встречается относительно редко (5-10 % случаев) и развивается, как правило, на ранней фазе ВИЧ-инфекции. В клинической картине в том числе могут отмечаться КР, как недементные (ЛКР и УКР), так и (в тяжелых случаях) достигающие степени выраженности деменции. Прогноз при этом состоянии благоприятный, восстановление функций чаще всего полное, в течение 2–4 нед.

Васкулярный СПИД относится к достаточно редким и наименее изученным проявлениям ВИЧ-инфекции. При поражении церебральных сосудов чаще всего отмечаются инфаркты мозга, реже — геморрагические инсульты. Клиническая картина, в том числе характер КР, в этих случаях обусловлена локализацией инсульта. В основе васкулярного СПИДа может лежать развитие первичного церебрального васкулита с волнообразным течением и клинической картиной, сходной с таковой при дисциркуляторной энцефалопатии. В этом случае развиваются различные по степени выраженности (от недементных до деменции) КР подкорково-лобного характера. Значительную роль в развитии сосудистых осложнений ВИЧ-инфекции играют также вторичные васкулиты при оппортунистических инфекциях. Острое нарушение мозгового кровообращения может являться первым неврологическим осложнением ВИЧ-инфекции, поэтому важно учитывать ВИЧ в качестве возможного этиологического фактора мозгового инсульта у пациентов молодого возраста [9, 10, 12, 17, 20].