Демон полуденный. Анатомия депрессии

Существует две основные методики лечения депрессии: разговорная терапия^[26], которая оперирует словами, и физическое вмешательство, включающее и медикаментозное лечение, и электрошоковую терапию (ЭШТ)^[27]. Совмещение психосоциального и психофармакологического подходов к депрессии трудно, но необходимо. То, что многие видят ситуацию в свете «или-или», чрезвычайно опасно. Медикаментозные и психотерапевтические методы лечения не должны соревноваться в завоевании на свою сторону представителей ограниченной популяции людей, склонных к депрессии; они должны быть взаимно дополняющими методами лечения, которые можно применять вместе или раздельно, в зависимости от состояния больного. Биопсихосоциальная модель терапии, включающей в себя разные методы, по-прежнему нам не дается. Последствия этого трудно переоценить. Среди психиатров модно сначала объявить вам причину депрессии (низкий уровень серотонина и ранняя психическая травма в числе самых популярных), а потом, как если бы там была логическая связь, средства от нее; но это все пустые слова. «Я не верю, что если причины ваших проблем психосоциальные, то и лечение потребуется психосоциальное, а если причины биологические, то и лечение должно быть биологическим», — говорит Эллен Франк из Питсбургского университета. Характерно, что пациенты, выходящие из депрессии благодаря психотерапии, демонстрируют те же изменения — скажем, на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) во время сна, — как и принимавшие лекарства.

В то время как психиатры традиционной школы рассматривают депрессию как неотъемлемое свойство пациента, ею страдающего, и стараются добиться перемен в структуре характера человека, психофармакология рассматривает заболевание как обусловленный извне дисбаланс, который можно откорректировать без учета прочих составляющих личности. Антрополог Т.М. Лурманн недавно написала об опасностях этого раскола в современной психиатрии так: «Психиатрам следовало бы воспринимать эти подходы как разные инструменты из одного набора. А их учат, что это разные инструменты, основанные на разных моделях и используемые в разных целях». «Психиатрия, — говорит Уильям Норманд, психоаналитик, который использует лекарства, когда чувствует, что они помогут, — была безмозглой, а стала бездушной»: практикующие врачи, которые раньше оставляли без внимания физиологию мозга в пользу нарушений эмоциональности, теперь пренебрегают эмоциональной стороной человеческой психики в пользу химии мозга. Конфликт между психодинамической терапией и медикаментозной — это в конечном итоге конфликт нравственных оценок: мы склонны категорически исходить из того, что если проблема поддается психотерапевтическому диалогу, то с ней следует справляться, прилагая усилия, а если реагирует лишь на химическое вмешательство, то это не твоя вина и никаких усилий от тебя не требуется. Есть известная правда в том, что в депрессии присутствует вина больного, и в том, что почти всякую депрессию можно облегчить, приложив усилия. Антидепрессанты помогают тем, кто помогает себе сам. Слишком насилуя себя, сделаешь только хуже, но если действительно хочешь выкарабкаться, следует прикладывать усилия. Медикаменты и психотерапия — инструменты, которые надо применять по мере необходимости. Не вини себя, но и не оправдывайся. Мелвин Макгиннесс, психиатр клиники Джонса Хопкинса, говорит о «воле, эмоциях и познании» как об элементах связанных между собой циклов, почти как о биоритмах. Твои эмоции влияют на волю и когнитивные функции, но не уничтожают их.

Разговорная психотерапия происходит от психоанализа, который, в свою очередь, ведет происхождение от ритуального выявления опасных мыслей, впервые формализованного в церковной исповеди. Психоанализ — форма лечения, при которой используются специальные способы выявления психических травм раннего возраста, приведших к неврозу. Обычно он занимает много времени (четыре-пять часов в неделю — стандартная норма) и сосредоточен на выведении на свет содержания подсознательного. Стало модно ругать Фрейда и психодинамические^[28] теории, но по сути фрейдовская модель, хотя и не лишена дефектов, — отличная модель. В ней, по словам Лурманн, содержится «ощущение глубины и сложности человека, безотлагательное требование бороться с собственными психологическими издержками и уважение к достоинству человеческой жизни». Пока люди спорят друг с другом о деталях фрейдовской концепции и обвиняют его в предубеждениях своего времени, они не замечают фундаментальной истины его наследия, примера его великого смирения: мы часто не знаем собственных побуждений в жизни и являемся пленниками того, чего не можем понять. Мы можем распознать лишь малую часть своих и еще меньшую часть чужих жизненных порывов. Если даже взять у Фрейда только это — мы можем назвать эту силу хоть «бессознательным», хоть «рассогласованием определенных процессов мозга», — то у нас уже будет некоторая основа для изучения душевной болезни.