Детская хирургия: конспект лекций

Ребенку после операции создают возвышенное положение, назначают постоянно увлажненный кислород. Обезболивающие средства вводят через 4–6 ч. Капельное внутривенное вливание продолжают 2–3 дня. Трансфузию крови и белковых препаратов (плазма, альбумин) на первой неделе производят ежедневно, затем – через 1–2 дня. Ребенку назначают антибиотики широкого спектра действия (соответственно чувствительности), производя их замену через 6–7 дней. Тампоны подтягивают через 2–3 дня, затем удаляют. Дренаж в средостении оставляют до прекращения гнойных выделений. Свищ пищевода обычно закрывается самостоятельно. Ребенку проводят физиотерапевтическое лечение (например, УВЧ). Если имеется сообщение гнойника средостения с плевральной полостью и последняя была дренирована, то в системе активной аспирации следует создавать минимальное отрицательное давление 5–7 см вод. ст. (490–686 Па, или 0,490– 0,686 кПа). Трубку из плевральной полости удаляют после ликвидации пищеводного свища и явлений плеврита.

Питание ребенка осуществляют через гастростому высококалорийной пищей. После ликвидации медиастинита и заживления раны пищевода начинают кормление через рот (если нет стеноза). Пластические операции на пищеводе (кишечная трансплантация, резекция) возможны спустя не менее 2 лет после полного выздоровления от медиастинита.

ЛЕКЦИЯ № 6. Кровотечение из расширенных вен пищевода при портальной гипертензии

Наиболее тяжелым и частым осложнением синдрома портальной гипертензии является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

Причиной возникновения кровотечения главным образом является повышение давления в портальной системе, пептический фактор, а также нарушения в свертывающей системе крови. Кровотечение из расширенных вен пищевода может быть первым клиническим проявлением портальной гипертензии.

Клиническая картина

Первыми косвенными признаками начинающегося кровотечения являются жалобы ребенка на слабость, недомогание, тошноту, отсутствие аппетита.

Повышается температура тела. Внезапно появляющаяся обильная кровавая рвота объясняет резкое ухудшение общего состояния ребенка.

Рвота повторяется через короткий промежуток времени. Ребенок бледнеет, жалуется на головную боль, головокружение, становится вялым, сонливым. Появляется дегтеобразный зловонный стул.

Артериальное давление снижается до 80 / 40–60 / 30 мм рт. ст. При исследовании крови обнаруживается нарастающая анемия Резко уменьшается объем циркулирующей крови. Через 6—12 ч тяжесть состояния усугубляется интоксикацией в результате всасывания продуктов распада крови из желудочно—кишечного тракта.

Дифференциальный диагноз

Симптом кровавой рвоты у детей может быть вызван не только кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Для выяснения причины кровотечения основное значение имеют анамнестические данные.

Если ребенок поступает в хирургическую клинику повторно в связи с кровотечениями при синдроме портальной гипертензии или он перенес операцию по поводу этого заболевания, то диагноз не должен вызывать сомнения.

Сложнее проводить дифференциальный диагноз, если кровотечение явилось первым проявлением портальной гипертензии, так как сходные клинические симптомы возникают у детей при кровоточащей язве желудка, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, после тяжелых носовых кровотечений (у детей с болезнью Верльгофа и гипопластической анемией).

Дети с кровотечением из хронической язвы желудка обычно имеют характерный и длительный «язвенный» анамнез. Профузное кровотечение у них возникает крайне редко.

Острая язва у детей, длительно получавших гормональную терапию, также редко осложняется кровотечением (более характерна перфорация), но при наличии соответствующего анамнеза диагноз обычно не вызывает затруднений.

У детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы периодически возникающие кровавые рвоты не обильны, наличие «черного» стула наблюдается не всегда.

Общее состояние ребенка ухудшается медленно в течение многих месяцев.

Дети обычно поступают в клинику по поводу нерезко выраженной анемии неясной этиологии. Клинико—рентгенологическим обследованием устанавливают наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Причину кровавых рвот, возникающих после носовых кровотечений, уточняют при подробном сборе анамнеза и обследовании больного.

Лечение

Во всех случаях кровотечений лечебные мероприятия следует начинать с комплексной терапии.

Консервативная терапияв ряде случаев приводит к остановке кровотечения. По установке диагноза ребенку производят переливание препаратов крови.

Количество вводимой крови зависит от общего состояния ребенка, показателей гемоглобина, количества эритроцитов, гема—токрита и артериального давления.

Иногда требуется 200–250 мл, а при тяжелых неостанавливающихся кровотечениях в первые сутки переливают 1,5–2 л препаратов крови.