Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

В 1959 году в клинику проф. Б.Е.Вотчала поступила из провинции молодая девушка с жалобами на летучие боли в суставах и длительную субфебрильную температуру. Последнее обстоятельство побудило врачей еще до госпитализации испробовать антибиотики (пенициллин плюс стрептомицин внутримышечно — стандартная тогда комбинация), но без эффекта. В клинике был обнаружен небольшой систолический шум на верхушке сердца. В те годы этого было достаточно, чтобы диагностировать активный ревматизм и назначить общепринятое противоревматическое лечение — аспирин. Вскоре больная стала жаловаться на головные боли. Через несколько дней эти боли стали такими сильными, что врачи встревожились. Больную чуть ли не ежедневно осматривал консультант-невропатолог мой друг, тоже молодой тогда доктор В.Н.Шток (впоследствии он стал профессором и написал солидную монографию «Головная боль»). Он дважды сделал спинномозговую пункцию, но результаты оказались неопределенными; в частности, в полученной жидкости не было ни характерной для туберкулезного менингита «паутинки», ни палочек Коха. Помимо ярко выраженных менингеальных симптомов, у больной стали появляться и исчезать признаки поражения вещества мозга, причем с мигрирующей локализацией (слабость то в левой руке, то в правой и т. п.). Собрали консилиум в составе профессоров — терапевта Б.Е Вотчала и невропатолога М.Б.Цукер (кстати, автора незадолго до этого опубликованной монографии «Туберкулезный менингит»). В кабинет набилась масса врачей. Я хорошо помню, как Б.Е.Вотчал переспросил М.Б.Цукер: «Мария Борисовна, так Вы уверены, что это не туберкулезный менингит?». Заключая обсуждение, он, так же, как и М.Б.Цукер, обратил внимание на то, что в клинической картине имелись признаки не только менингита, но и энцефалита. По его мнению, такую пеструю, многосимптомную и быстро меняющуюся картину может дать только васкулит. Учитывая длительный период артралгий в начале болезни, он, поэтому, склонился к диагнозу диссеминированной (системной) красной волчанки. Возражений не последовало, и был назначен преднизолон в дозе 40 мг в сутки. Однако вместо ожидаемого улучшения больной стало еще хуже: она громко стонала от сильнейшей головной боли, сознание постепенно затуманивалось. Б.Е Вотчал удвоил дозу преднизолона. Непрерывные крики вынудили перевести больную в отдельную палату в самом конце длинного коридора. Вскоре она потеряла сознание и скончалась. В патологоанатомическое отделение больницы пришли все врачи отделения. Прозектор вскрыл череп, и мы увидели, что основание мозга усеяно множеством мельчайших сероватых бугорков — туберкулезный менингит!..

Я был изумлен до крайности. Как могло случиться, что в престижной столичной клинике три первоклассных специалиста не смогли диагностировать туберкулезный менингит? Быть может, предшествовавшее лечение пенициллином и стрептомицином как-то изменило ход болезни и потому затруднило распознавание? Я решил заглянуть в имевшиеся у меня клинические лекции Труссо, изданные в Париже в 1868 году, чтобы узнать, какая клиническая картина бывала раньше, когда туберкулезный менингит еще нечем было лечить. К моему удивлению, лекции с таким названием ни в одном из трех толстенных томов не оказалось. Была только лекция «Мозговая лихорадка». Я снисходительно улыбнулся: ну откуда же Труссо мог знать о туберкулезном менингите, когда не только палочки Коха, но и вообще микробы не были еще известны медицине! Наверное, подумал я, он сваливает в одну груду все менингиты и называет это «мозговой лихорадкой».

Но когда я стал читать эту главу, то испытал настоящее потрясение. Оказывается, Труссо прекрасно знал, что и туберкулез легких, и поражение гортани у чахоточных больных, и «мозговая лихорадка» — всё это просто разные варианты одной и той же болезни, и демонстрировал студентам эти переходы и комбинации на конкретных больных. Он не был в состоянии помочь этим несчастным и мог только наблюдать за неумолимым развитием болезни, но как он наблюдал! Он описывал клиническую картину туберкулезного менингита гораздо подробнее, ярче и основательнее, чем в любом нынешнем руководстве. В частности, он специально останавливался на большом диагностическом значении того ужасного крика, который издают бедные больные — crie cerebral (мозговой крик). «Обычно это крик единичный, сильный; он напоминает вопль человека перед лицом большой опасности. Я не думаю, что он вызывается острой болью, потому что на лице редко бывает выражение страдания». — Да, именно такие крики издавала наша больная!