Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Очень памятен урок, который преподал мне другой больной. Он давно страдал недостаточностью сердца и неоднократно лечился в стационарах, то есть, был, так сказать, умудрен опытом. В 1967 г. он поступил с очередным ухудшением в клинику, где я тогда работал. Было назначено стандартное по тем временам лечение таблетками дигоксина и мочегонных, но улучшение не наступало. Полагая, что доза дигоксина недостаточна, лечащий врач увеличил её. Вскоре возникли признаки передозировки (удлинение интервала P-R ЭКГ и единичные комплексы бигеминии). Однако улучшение не последовало, хотя, выражаясь профессиональным языком того времени, была достигнута «полная дигитализация» (full digitalization). В разговоре со мной больной сказал со вздохом: «Эх, ввели бы мне несколько раз строфантин внутривенно, — сразу стало бы лучше.». Я очень удивился. В те годы в распоряжении врачей было несколько разных сердечных гликозидов: дигоксин (из пурпурной наперстянки Digitalis purpurea), лантозид (из шерстистой наперстянки Digitalis lanata), строфантин (из Strophanthus gratus), коргликон (из Convallaria majalis) и еще несколько других. Молекулярное строение всех этих средств очень схоже, отличаясь только незначительными деталями. Эти особенности сказываются на различной длительности лекарственного действия, а также на растворимости в разных средах. Например, строфантин очень плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта, и потому его вводили только внутривенно, тогда как дигоксин эффективен как перорально, так и при внутривенном введении. Однако считалось, что нет никакого различия в их главном, то есть кардиотоническом действии. Все были убеждены, что один глюкозид всегда можно заменить другим, лишь бы дозы были эквивалентны в биологическом отношении. На этом обстоятельстве специально настаивал шеф нашей клиники проф. Б.Е.Вотчал, который, между прочим, опубликовал в соавторстве с М.Е.Слуцким монографию «Сердечные глюкозиды». В своей лекции он как-то даже сравнил различные сердечные глюкозиды с конвертируемыми валютами разных стран: хотя их денежные единицы имеют разное название и разный золотой эквивалент, все они позволяют купить один и тот же товар.

Я тоже верил, что не имеет значения, какой именно сердечный гликозид будет применен; важно лишь, чтобы доза была оптимальной. Однако слова больного меня заинтересовали, и я уговорил лечащего врача заменить таблетки дигоксина на внутривенные инъекции строфантина. Каково же было наше удивление, когда уже через два-три дня состояние больного заметно улучшилось, а именно, сошли отеки, уменьшилась одышка. Одновременно исчезли признаки дигиталисной передозировки: нормализовался интервал P-R, и исчезли комплексы бигеминии. Получалось, что строфантин гораздо сильнее дигоксина! Ведь доза дигоксина была максимальной, даже слегка токсической, а доза строфантина была обычной, стандартной. Иными словами, кардиотонический эффект этих двух сердечных гликозидов различался по самой своей сути, поскольку это различие нельзя было компенсировать увеличением дозы! Этого не знал ни я, ни мой шеф, ни авторы тех толстых книг по фармакологии и кардиологии, которые я с таким усердием штудировал в годы своего ученичества.

Но это знал наш больной, который понятия не имел ни о молекулярном строении сердечных гликозидов, ни о механизме их действия на мышцу сердца, ни о скорости их выведения из организма, ни о явлениях передозировки, ни о прочих премудростях клинической фармакологии… Я стал проверять это маленькое открытие на других больных, которые постоянно принимали дигоксин по поводу хронической недостаточности сердца. Оказалось, что если, несмотря на хроническую дигитализацию, вновь наступало ухудшение, то замена дигоксина коротким курсом строфантина внутривенно быстро восстанавливала компенсацию также и у них!

Вот еще один пример. Нередко разные фармацевтические фирмы выпускают одно и то же лекарство, но под разными названиями. Так, противодиабетическое средство метформин продают в аптеках как глюкофаж, глюкомин, метфорал, метформин и т. д. а бетаблокатор пропранолол — как пролол, дералин, обзидан, индерал и т. д. Даже такое давнее и всем хорошо известное лекарство, как ацетилсалициловая кислота, бывает в аптеках под названием аспирин, ацетосал, микропирин, ронал и пр.

В каждом таком случае фирма-изготовитель, в добавление к тому названию, которое она дала лекарству, обязательно приводит его международное химическое обозначение. Таким образом, несмотря на то, что таблетки могут различаться по внешнему виду, всем ясно, что речь идет об одном и том же лекарственном веществе с одинаковым, общепринятым содержанием в каждой таблетке. Естественно, у врача создается убеждение, что между всеми этими вариантами нет никакой разницы, и что можно назначить больному любой из имеющихся в наличии аналогичных препаратов.