Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Ответом может служить интереснейшее исследование, проведенное в Норвегии (BMJ 1999;318:1180–1184). Его целью было проверить, могут ли врачи общей практики в обычных амбулаторных условиях лечить больных с настоящей депрессией, то есть у которых этот диагноз полностью соответствовал общепринятым критериям данного психиатрического заболевания. Всего таких больных оказалось 372 человека. Все больные без исключения получали простейшую психотерапевтическую помощь, которую организаторы эксперимента описывают следующим образом: «Врачам было предложено внушать чувство надежды и оптимизма и устанавливать положительное отношение с пациентом в рамках обсуждения того, как протекает у него депрессивное заболевание. Пациентам давали возможность описать их депрессивные чувства и поделиться с врачом своими страхами и сомнениями. Допускались также простейшие советы, как, например, совет увеличить физическую активность». При этом специально подчеркивалось, что «Специфические формы психотерапии (например, бихевиоральная терапия) не допускались». Помимо этой общей для всех фоновой терапии, части больных были назначены, сверх того, современные антидепрессанты миансерин (MIANSERIN) или сертралин (SERTRALINE), а контрольная группа получала таблетки плацебо. Больных регулярно наблюдали раз в неделю на протяжении ШЕСТИ МЕСЯЦЕВ. В результате бесспорное улучшение наступило в контрольной группе (без лекарств!) у 47 %, в группе, получавшей миансерин, — у 54 %, а в группе, получавшей сертралин, — у 61 %. Для авторов этой статьи главный вывод заключался в том, что «если депрессию лечат врачи общей практики, то комбинация простых психотерапевтических мероприятий и современных антидепрессантов дает результаты, сопоставимые с результатами лечения врачами-психиатрами». Однако это исследование позволяет сделать и более поучительные выводы.

Сделаем несложный расчет. Даже наилучшее средство (сертралин) дало 61 % улучшений, тогда как в группе без всяких лекарств улучшение наступило у 47 % больных. Значит, реальный вклад лекарства самого по себе в общий успех составляет на самом деле не 61 %, а 61 %-47 %, то есть всего 14 %! Каков же тогда удельный вес психотерапии самой по себе? В группе, где всё лечение заключалось только в простейшей психологической помощи (сочувствие, внимание и ободрение) без всяких лекарств, улучшение наступило в 47 %. Не будем самонадеянны, и не будем относить все удачи на счет психотерапевтической активности врачей. Вполне возможно, что у части больных улучшение наступило самопроизвольно, без нашей помощи. Пусть такое спонтанное улучшение произошло в половине случаев, то есть в 23 % (47 %: 2 = 23 %). Если так, то на долю психотерапии остается тоже 23 %. При таком допущении получается, что простейшая психотерапия в ДВА РАЗА более эффективна, чем самый современный антидепрессант (23 % против 14 %)! Даже если допустить, что самопроизвольное улучшение имело место не в половине, а в двух третях всех удач, то и тогда на долю психотерапии остаётся 16 % успеха против 14 % улучшения от лекарства: 47 %-47 % х ²/₃ = 47 %-31 % = 16 %. Стало быть, если врач не ограничивается формальной выдачей рецепта на самый современный антидепрессант, а вдобавок дружески беседует с больным и оказывает ему простейшую психологическую поддержку, то польза лекарства самого по себе без, так сказать, сопутствующей психологической приправы составляет МЕНЕЕ ПОЛОВИНЫ всего лечебного эффекта!

Еще раз подчеркнём, что эти результаты были получены при лечении депрессии, как особой болезни, то есть очень глубокого и тяжелого расстройства настроения. И если даже в такой ситуации роль простейшей психотерапии оказывается столь значительной, то насколько же более эффективной должна быть моральная поддержка, которую в состоянии оказать врач при банальной депрессивной реакции, вызванной жизненными трудностями!

Итак, если в случае с курением всё, что врач в состоянии сделать, это объяснить больному грозящую ему опасность, то здесь его роль еще более значительна. Он может не только объяснить, почему пессимизм является фактором риска, но и активно вмешаться, чтобы помочь больному избавиться от него.

В заключение я хотел бы сказать, что не всякие депрессивные симптомы надо сразу лечить антидепрессантами. Дело в том, что есть депрессия, как психиатрическая болезнь; главное её отличие в том, что она беспричинная и вызвана не трагическим обстоятельствами жизни, а, как теперь полагают, особым нарушением биохимических процессов в головном мозге. Антидепрессанты помогают именно потому, что они нормализуют этот нарушенный биохимизм. Но часто бывает депрессия просто как реакция нормального, в сущности, человека на какие-то тяжелые жизненные обстоятельства (смерть близкого человека, неразделенная любовь и т. п.). Такая реакция вполне естественна, даже если она и чрезмерна. В таких случаях нужны не лекарства, а моральная помощь — сочувствие, ободрение, утешение и, вообще, человеческое тепло.