Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Когда-то меня поразила фраза одного французского медика: «Врач по самой своей природе — борец со смертью. Но врага надо уважать, и когда поражение очевидно, надо с достоинством покинуть поле сражения». Но это вовсе не значит, что мы можем бросить умирающего и заняться другими больными… Эта фраза просто призывает нас не отравлять последние дни уходящего из жизни человека ненужными лекарствами и обременительными процедурами. Однажды меня пригласили в больницу осмотреть больного с множественными метастазами рака желудка в печень. Среди прочего больной получал две инъекции но-шпы в день (Drotaverine, синтетический аналог папаверина). Я спросил лечащего врача: «Зачем?» — «Но ведь это сосудорасширяющее» — недоуменно ответил он. «Какие же сосуды Вы хотите расширить, может быть, те, которые питают опухоль?» — «Но ведь надо же больному назначить что-нибудь, хоть для видимости!».

Даже оказавшись вынужденным создавать лишь видимость лечения, врач не должен бездумно и бездушно назначать первое пришедшее в голову средство. Надо и в этой ситуации сохранять внутреннюю честность, врачебную добросовестность и сострадание к больному. Из множества лекарств следует выбирать только такие, которые имеют хоть какое-нибудь реальное или психологическое показание в данном случае. Больной и без того страдает от своей неизлечимой болезни. Так не будем его вдобавок обременять еще и побочными действиями лекарств, если он при этом не получает никакой выгоды. Так, в терминальной стадии сердечной недостаточности нечего рассчитывать на уменьшение одышки и отеков даже с помощью громадных, уже токсичных доз сердечных и мочегонных средств; в этой ситуации разумнее перейти на наркотики. Точно так же неразумно длительно назначать раковому больному антибиотики по поводу субфебрильной температуры. Ведь в этой ситуации она чаще обусловлена не инфекцией, а распадом опухоли; мы ничего не добьемся, но больной получит стоматит, кишечный дисбактериоз с поносом и кожную аллергию.

Близость неотвратимой смерти отнюдь не означает, что миссия врача закончена. У входа в жизнь — в родильном зале — тоже стоит врач, и задача его здесь чаще всего такая же — не лечить, а просто помочь новорожденному и его матери. Так и теперь, на выходе из жизни мы снова должны всего лишь помочь человеку — облегчить морально и физически неизбежный процесс умирания. Как же вести себя с умирающим больным, что говорить ему?

В романе М.А.Булгакова «Мастер и Маргарита» Иешуа, отвечая Пилату, произносит: «ПРАВДУ ГОВОРИТЬ ЛЕГКО И ПРИЯТНО». Увы, нередко врач вынужден сообщить своему подопечному правду печальную, а то и трагическую. Надо быть уж совсем черствым человеком, чтобы изложить такую весть легко, не задумываясь, каково слышать это больному. Я не собираюсь углубляться в моральные, философские и юридические аспекты этой громадной проблемы, а просто поделюсь своим практическим опытом и результатами полувековых размышлений над этими мучительными вопросами.

В годы моей молодости медицина имела патерналистский характер, и только сам врач решал, что можно сказать больному, а что нельзя. Например, считалось жестоким и потому морально недопустимым сообщать больному о безусловно неблагоприятном прогнозе. Все мои учителя придерживались этой тактики. Затаив дыхание, слушал я их беседы с умирающим или неизлечимым больным и пытался представить, как бы я поступил в такой ситуации. Я не осуждал их умолчаний и мелких искажений правды и всегда внутренне соглашался с ними. Меня восхищали их человечность, сострадание и умение даже в самой горестной ситуации так повести себя, чтобы, не скрывая главного, все же не раздавить безжалостной правдой несчастного, обреченного больного, утешить, ободрить его и сохранить хотя бы искру надежды. Эти беседы остались для меня самыми памятными, драгоценными уроками высочайшего врачебного искусства.

Такого же мнения придерживались тогда не только в Советском Союзе. Среди 442 врачей города Филадельфии (США) в 1953 г. только 3 % всегда сообщали своему больному диагноз рака, 12 % никогда не делали этого и 57 %, как правило, не сообщали такой диагноз (JAMA 153:901–904, 1953). Аналогичную картину обнаружил опрос 219 опытных врачей (средний возраст 50 лет) в крупном клиническом госпитале в Чикаго в 1961 г. В случае некурабельного рака 9 % врачей никогда не сообщали истинный диагноз своим больным, 47 % делали это очень редко; правду предпочитали говорить только 4 %, но не нашлось ни одного врача, который бы сообщал такой диагноз всегда (JAMA 175:86–94, 1961).