Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Назначая карманный ингалятор, я не только объясняю, как им пользоваться, но и обязательно сам демонстрирую способ употребления. При последующих встречах я иногда делаю проверку и прошу больного показать, как он пользуется своим ингалятором. Очень часто оказывается, что мои старания были тщетны, и он всё делает неправильно: либо сдавливает ингалятор несколько раз подряд во время дыхательной паузы, т. е. просто опрыскивает слизистую нёба и языка, либо сдавливает его не при вдохе, а при выдохе и т. п. Кстати, одно обширное зарубежное исследование (4078 больных с астмой) обнаружило, что 71 % неправильно пользовались карманным ингалятором (Eur. Respir. J. 2002; 19(2),246–251). Но не стоит огорчаться и считать пациента бестолковым. Это просто хорошее подтверждение общеизвестного факта, что больные обычно не в состоянии сразу запомнить всё и часто забывают инструкции врача, даже при наличии наилучших намерений с обеих сторон. В одном исследовании (Fam Med. 2011; 43(4):254-9) оказалось, что только две трети больных могли вспомнить сразу же после окончания встречи с лечащим врачом в поликлинике, какие новые назначения были только что сделаны, что за лекарство было назначено, или как его надо принимать! В другом исследовании (Arch Intern Med. 1997; 157(9):1026-30) — уже в условиях клинической больницы — оказалось, что сразу после беседы с врачом при выписке после лечения по поводу инфаркта миокарда или пневмонии только 58 % больных поняли, как им надо продолжать лечение дома. В то же время врачи, которые проводили эти прощальные беседы, были убеждены, что 95 % больных поняли, что им было рекомендовано.

Мы сами, готовясь в годы учебы к экзаменам, усердно повторяем уже усвоенный, казалось бы, материал. А ведь это мы делаем в период расцвета, когда память особенно цепка и свежа. Почему же мы полагаем, что нашему пожилому подопечному вполне достаточно одного краткого объяснения, и что в дальнейшем мы уже не обязаны тратить свое драгоценное время на эти мелочи? Наоборот, обязательно следует время от времени повторять и напоминать больному свои объяснения и рекомендации.

Надеюсь, этих наугад выбранных конкретных примеров достаточно, чтобы начинающий доктор почувствовал, как это важно — просто и понятно объяснить больному, что с ним и что ему надо делать. Это не только избавит нашего подопечного от неоправданных, а то и совершенно нелепых страхов и опасений. Когда больной понимает суть своей болезни, и почему его лечат именно так, а не иначе, он становится преданным, разумным и активным помощником врача. А ведь нерегулярный прием лекарств и, вообще, непослушание или непонимание больного (non-compliance) является одной из наиболее частых причин неудачного лечения.

Кроме того, подробное объяснение, как надо принимать лекарства, лучше всего убеждает больного, что доктор действительно заботлив и хочет ему помочь. Это не только вызывает чувство благодарности, но и порождает доверие и привязанность к такому врачу. Вряд ли надо объяснять, как важны эти факторы для успешного лечения.

«Лекарства не помогают тем пациентам, которые не принимают их»

Эта фраза известного американского врача Э. Купа (C. Everett Koop, 1916–2013) может поначалу вызвать улыбку — так она напоминает афоризмы Козьмы Пруткова, который с неподражаемым апломбом сочинял банальности, вроде «Никто не обнимет необъятное» или «Если на клетке слона прочтёшь надпись «буйвол», не верь глазам своим» и прочие. Однако на смену добродушному удивлению вскоре приходят серьезные и печальные размышления. Увы, нередко врач искренно полагает, что его задача состоит лишь в том, чтобы установить правильный диагноз и выписать надлежащий рецепт. Остальное — это уже забота пациента: если он хочет выздороветь, пусть аккуратно принимает лекарства, а если он не старается, тем хуже для него, но это уже не моя проблема… Эта нравственная позиция известна давно; её хорошо выразил еще библейский Каин: «Разве я сторож брату моему?» (Бытие, 4, 9).

В наше время такому взгляду способствует вторжение в медицину рыночной психологии. Стало модным считать, что врач всего-навсего продает пациенту свои профессиональные знания — точно так же, как это делает продавец любого другого товара. Но ведь настоящему продавцу и вправду нет никакого дела, как распорядится покупатель своей покупкой, скажем, будет он носить обновку или повесит её в шкаф.