Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Итак, не размер книжных знаний определяет качество врача. Любой молодой доктор сегодня знает гораздо больше, чем самый выдающийся медик пятьдесят или сто лет назад. Так, он сразу скажет, какое лекарство надо назначить, чтобы вылечить туберкулезный менингит, который во времена Лаэннека или Труссо был стопроцентно смертельным заболеванием. Но ведь и сейчас есть болезни, перед которыми мы пока бессильны, а в недалеком будущем они окажутся вполне излечимыми. Наши знания всегда неполны, и, тем не менее, хорошие врачи всегда были, есть и будут. Их называют так не потому, что они чудотворцы, то есть могут справиться с болезнью, перед которой бессильны другие доктора, а просто потому, что они помогают гораздо чаще, чем их коллеги. Они знают не больше своих современников, но лучше применяют эти знания. Да и вообще, можно знать не так уж много, и все-таки добиваться успеха, умело и с толком используя даже ограниченный арсенал. Живописец тоже должен сначала изучить законы перспективы, анатомию, основы композиции рисунка, законы смешивания красок и многое другое. Но чтобы создать картину, ему надо сперва решить, какие средства выбрать. Иногда эти средства бывают очень скромными и простыми. Иной художник одним карандашом воссоздает живую жизнь гораздо лучше, чем другой с помощью множества красок. Умение на практике употребить знания важно для любого искусства, в том числе и для врачевания: ведь врачевание — это прикладная медицина. Как же это происходит?

Многое я понял, наблюдая за работой уже упомянутого Александра Павлиновича Никольского. Это был высокий худощавый человек лет шестидесяти, с чеховской бородкой, всегда серьезный и немногословный. На утренних кафедральных конференциях, где обсуждали новых больных, демонстрировали поучительные случаи и заслушивали обзоры и рефераты по разным вопросам, он в прения не вступал, отмалчивался с иронической улыбкой и вообще предпочитал оставаться в своем кабинете. Меня удивляло, что он довольно скептически относится к новейшим теориям, к только что появившимся лекарствам и не очень-то регулярно читает медицинские журналы. Но он сразу оживлялся, когда ему представляли на консультацию непонятного или тяжелого больного. Это было незабываемое и поучительное зрелище. Он внимательно выслушивал доклад лечащего врача, а потом начинал обследовать больного сам. Сперва он заново собирал анамнез, причем так основательно, я бы даже сказал, въедливо, что нередко всплывали факты, которых лечащий врач не знал, и которые существенно изменяли клиническую картину. Потом он переходил к физикальному исследованию. Это он тоже делал на совесть. Пальпировал не для вида, а как положено, и находил увеличенную селезенку там, где другие её пропускали. При аускультации не просто прикладывал фонендоскоп, как нередко делают титулованные консультанты, а сосредоточенно выслушивал в каждой точке и в горизонтальном, и в вертикальном положении, до и после откашливания. Затем он брал в руки историю болезни, внимательно перелистывал страницу за страницей и читал записи всех анализов и обследований. Здесь он тоже нередко обнаруживал факты, на которые лечащий врач не обратил внимания или забыл. Для нас, молодых врачей, уже на этом этапе многое само собой вдруг становилось ясным. В заключение следовало краткое, здравое, очень убедительное обсуждение, которое основывалось только на обнаруженных фактах без всяких ссылок на новейшие литературные данные. Рекомендации его тоже были простыми и разумными. Всё это он делал как-то очень серьезно, сосредоточено, не на показ, а чтобы самому разобраться, что с больным.

На кафедре, где я учился, некоторые ассистенты и доценты отличались поразительной эрудицией. Во время обхода, в ответ на доклад лечащего врача, они могли тотчас рассказать студентам, что пишут об этой болезни в последних номерах зарубежных журналов и провести дифференциальный диагноз со множеством других заболеваний. Всё это впечатляло и было очень интересно, но меня смущало, что иногда они забывали хотя бы прикоснуться к больному во время этой блестящей импровизированной лекции. Когда же им приходилось вступать в непосредственный контакт с больным, они нередко оказывались неуверенными и нерешительными и выглядели гораздо бледнее, чем Александр Павлинович. Я же, невольно сравнивая их обходы с обходами Никольского, почему-то вспоминал афоризм Козьмы Пруткова: «При виде исправной амуниции как презренны все конституции!». Я и до сих пор при каждом удобном случае с огромным интересом наблюдаю за работой своих товарищей по профессии. В молодости мне посчастливилось учиться у выдающихся врачей. Каждый из них поступал у постели больного по-своему, но всякий раз это было поучительное зрелище — работа мастера. Даже когда приходится видеть ошибки или неправильное, с моей точки зрения, поведение врача, я не осуждаю его высокомерно; наоборот, на таких примерах я и теперь учусь, как не надо поступать.