Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Но перенесемся по другую сторону баррикады и попробуем войти в положение больного человека. Его не интересует теоретические тонкости. Он просто хочет найти хорошего доктора и лечиться у него. Для пациента эта проблема является поистине жизненно важной и потому эмоционально окрашена. Однако в своих поисках он не может воспользоваться нашим негласным, но настоящим, «гамбургским» счетом: ведь он ему неизвестен. («Гамбургский счет» — выражение, впервые использованное В.Шкловским. По его словам, результат схватки борцов на арене цирка всегда предрешается заранее антрепренером. Поэтому «раз в году в гамбургском трактире собираются борцы. Они борются при закрытых дверях и завешанных окнах. Здесь устанавливаются истинные классы борцов»). Правда, больной может спросить мнение своего семейного или какого-то другого врача, но, увы, довольно часто ответ будет уклончивым из-за нежелания обидеть товарищей по профессии. Что же делать?

Нередко больной просто выбирает обладателя солидного звания или должности (профессор, академик, заведующий отделением, старший врач и т. д.). Но здравый смысл предостерегает его, что не место красит человека, а человек место. Поэтому, чтобы получить дополнительную информацию, он расспрашивает тех, кого этот доктор лечил. Ведь, в сущности, больному всё равно, сколько научных статей написал доктор, какое у него звание или должность. Единственное, что имеет значение — умеет ли он хорошо лечить. И чем больше больных, которым он помог, чем больше хвалебных отзывов, тем вероятнее, что доктор и в самом деле хороший. Итак, решающее слово по эту сторону баррикады принадлежит не профессионалам, а самим больным. На первый взгляд, такая оценка и в самом деле наиболее адекватная: ведь судят по результатам!

Но как больной может оценить работу врача? Если помощь заключалась в производстве хирургической операции или, вообще, какой-то манипуляции (вправление вывиха, прием родов и т. п.), то результат очевиден даже для непосвященного, и не вызывает сомнений: исход либо удачный, либо неудовлетворительный. Поэтому оценка больными хирургов совпадает, как правило, с нашим, профессиональным мнением. Совсем в другом положении находятся интернисты, невропатологи, психиатры и представители других нехирургических дисциплин. Они занимаются, по большей части, болезнями хроническими, которые редко удается вылечить полностью. Даже в самом благоприятном случае речь идет обычно не о выздоровлении, а только об улучшении. Облегчение, которое испытывает при этом больной, может быть следствием не только удачного соматического лечения. Ведь хорошее самочувствие — это состояние психологическое. Оно зависит как от улучшенной работы внутренних органов, так и от факторов психологических. Когда больной говорит, что ему стало лучше, то этим заявлением он сводит воедино два разных ощущения. Одно из них напрямик связано с действительно наступившим соматическим улучшением (например, исчезла боль или одышка). Но, кроме того, больной может испытать также успокоение, удовлетворение, душевный подъём. Эта гамма положительных эмоций свидетельствует о психологической перемене: больной освободился от страха и уныния, приободрился, поверил в возможность улучшения. Удельный вес этого эмоционального компонента в том общем чувстве облегчения, которое испытывает больной в результате лечения, может быть разным в разных ситуациях. Иногда радостное чувство вызвано, главным образом, соматическим улучшением. Иногда же больному становится легче просто потому, что его перестали терзать мрачные мысли; ему уже не кажется, что всё пропало; он вновь обрёл надежду и готов к борьбе. Эта перемена настроения является следствием благоприятного воздействия непосредственно на эмоциональную сферу, то есть это результат психотерапевтического процесса. Важно подчеркнуть, что этот процесс отнюдь не обязательно является прямой заслугой доктора, и вот почему.

Независимо оттого, использует ли доктор какую-то психотерапию сознательно и активно, или он даже не помышляет об этом, в любом случае больной невольно ставит оценку врачу, и в результате либо проникается расположением к нему, либо отвергает его. При этом больному может понравиться вовсе не то, что доктор ему сказал, а какие-то черты его личности или даже просто манера его профессиональной работы (скажем, решительность, суровость, либо, наоборот, приветливость, мягкость и т. д.). Как бы то ни было, возникновение симпатии и доверия к доктору является результатом психологического процесса в голове больного. Именно это является основой любой психотерапии. Доктор может лишь способствовать этому, сознательно применяя те или другие психотерапевтические приемы и методы, но сам процесс совершается самостоятельно, иногда даже вопреки намерениям доктора. Иными словами, именно больной и только он придает психотерапевтический смысл деятельности врача и всему лечению.