Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Эти новейшие рекомендации основаны на громадных статистических материалах, они удовлетворяют всем требованиям доказательной медицины. Поставленная цель кажется логичной, понятной и убедительной. Так и хочется сразу принять её как руководство к действию без дальнейших рассуждений. Но вдруг на память приходит другой, ещё более бесспорный и соблазнительный совет: «Лучше быть богатым и здоровым, чем бедным и больным». В обоих случаях цель хорошая, но как достичь её? В моей практике только у части больных удается приблизить давление к нормальным величинам без нежелательных побочных реакций. К сожалению, довольно часто больные начинают жаловаться то на слабость, то на сонливость, то на кашель. Замена одного лекарства другим помогает не всегда: либо новое средство не снижает давления, либо вызывает другое побочное действие. Нетрудно убедить больного перетерпеть несколько дней, пока пройдут, скажем, послеоперационные боли. Но как уговорить его годами принимать лекарство, которое постоянно вызывает неприятные ощущения? В результате, после нескольких проб выбираешь наименее тягостную для больного комбинацию, но при этом часто приходится довольствоваться давлением порядка 140–160/90 мм рт. ст. Особую трудность представляет изолированная систолическая гипертензия, столь частая у пожилых людей. Кстати, авторы рассматриваемого отчета JNC 7 пишут, что «гипертензия встречается в более чем в двух третях лиц старше 65». Неужели пожилые люди почти все поголовно больны, да ещё одной и той же болезнью? Вот седина действительно бывает у большинства стариков, но ведь седина это не болезнь, а просто возрастной признак. Точно так же с возрастом изменяются эластичные свойства и прочность артерий, что чисто физически приводит к повышению систолического давления. Так может быть, именно эти изменения и являются причиной цереброваскулярных катастроф, а систолическая гипертензия просто свидетельствует о возрастных изменениях сосудов? Ведь мозговые инсульты бывают у стариков и при совершенно нормальном давлении. Но если систолическая гипертензия вызвана возрастом, то ликвидировать её так же трудно, как и другие естественные признаки старения. Впрочем, вполне возможно, что на этот физиологический процесс иногда наслаивается настоящая гипертоническая болезнь. В этом случае риск инсультов, естественно, увеличивается, и тогда стремление снизить давление будет вполне оправдано. Как бы то ни было, даже при самом добросовестном лечении редко удается снизить систолическое давление у пожилого больного до 150–140 мм рт. ст., особенно, если относишься к пациенту с сочувствием и стараешься не отравить его старость слишком усердным лечением.

Косвенным подтверждением утопического характера рекомендации добиваться у каждого больного с артериальной гипертензией давления меньше 140/90 служит недавно проведенное исследование в Дании. Было опрошено 184 семейных врача, под наблюдением у которых находилось 5413 гипертоников со средним возрастом 66 лет. Только у 29 % больных удалось снизить артериальное давление до рекомендуемого предела. Авторы исследования отмечают, что 32 % больных получали только одно гипотензивное средство, и 39 % — всего два средства. Это явный прокурорский намек на то, что если бы семейные доктора лечили более старательно (так и хочется сказать «более агрессивно»), то и результаты оказались бы лучше. Но стоит ли подозревать такое большое количество датских семейных врачей в недобросовестности? Гораздо проще предположить, что многие доктора поначалу действительно старались снизить артериальное давление во что бы то ни стало до рекомендуемых пределов, но их попытки так часто вызывали нежелательные побочные явления, что приходилось довольствоваться более скромными результатами. Этим можно также объяснить, почему больные получали всего одно или, самое большее, два гипотензивных средства: ведь в возрасте 66 лет часто приходится принимать и без того множество таблеток (по поводу диабета, простатизма, атеросклероза, бессонницы, запора и т. д.). Невозможно заставить человека принимать годами целые пригоршни таблеток.