Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Совсем другие механизмы вызывают артериальную гипертонию, возникающую в молодом возрасте. Здесь главной причиной повышения давления является длительный спазм мелких артерий и артериол. Это затрудняет отток крови из аорты дальше на периферию, и в результате давление в аорте остается повышенным не только во время систолы, но и во время диастолы. Такую комбинированную, или систолодиастолическую гипертонию обнаруживают чаще всего в молодом и в зрелом возрасте (примерно, от 25 до 55 лет), и потому она не имеет никакого отношения к естественным процессам старения. Эта гипертония отличается от гипертонии систолической не только по механизму своего возникновения, но и по своей естественной истории и, значит, по прогнозу. Это убедительно показывает другое крупное статистическое исследование, которое изучало распространение гипертонии в Канаде (CMAJ. 2012 January 10; 184(1): E49-E56). Также и эта публикация дает истинные, а не экстраполированные величины заболеваемости и смертности для всего населения Канады. Кстати, здесь также констатирован крутой рост частоты гипертонией в зависимости от возраста: в возрасте 40–44 года — 10 %, в 60–64 года — 45 %, в 80–84 года — 75 %.

Но наиболее поучительными являются данные о смертности. В возрасте 20–29 лет смертность у гипертоников от всех причин была в четыре раза больше, чем у лиц того же возраста, но с нормальным давлением. В старших возрастных группах эта разница постепенно уменьшалась: в возрасте 45–50 лет смертность у гипертоников была выше, чем у нормотоников уже только в два раза, а в возрасте 70 лет и старше эта разница практически исчезала. Иными словами, гипертония в молодом и в среднем возрасте является очень важным самостоятельным фактором смертности. Напротив, у стариков вероятность наступления смерти почти не зависит от того, есть ли у них гипертония, или же давление нормально: здесь на первое место выходят другие факторы. Это лишний раз подтверждает, что в преклонном возрасте гипертония чаще всего оказывается не самостоятельной болезнью, а просто одним из проявлений процесса старения. Итак, если и надо лечить гипертонию, то особенно настойчиво надо лечить её у молодых.

* * *

Эта статья была уже полностью написана, когда я познакомился с интереснейшей статьей, опубликованной 40 лет назад в журнале The Lancet, (Volume 304, Issue 7878, Pages 431–433, 24 August 1974). Её автор Джон Фрай (John Fry, 1922–1994) — примечательная личность. Он проработал врачом общей практики (general practitioner) в одном из пригородов Лондона сорок четыре года (!) — с 1947 г. по 1991 г. В 1974 году он обобщил свой громадный опыт амбулаторного врача в книге «Распространенные болезни» (Common Diseases), которая сразу стала бестселлером среди врачей и была переиздана 6 раз за несколько лет. Эта книга переведена на русский язык и опубликована в Москве в 1978 г.

В упомянутой статье под названием «Естественная история гипертонии» автор сообщает о 704 больных с артериальной гипертонией, которых он лично наблюдал на протяжении более двадцати лет. Поскольку в тот период по-настоящему эффективную гипотензивную терапию применяли редко (да её, в сущности, тогда еще и не было), то Дж. Фрай справедливо предположил, что его материал отражает естественную историю гипертонии. По его данным, смертность от всех причин у гипертоников значительно превышала смертность людей с нормальным давлением, в особенности у лиц моложе 60 лет. При этом, чем моложе была возрастная группа, тем больше было это различие. Кроме того, смертность была тем больше, чем выше было диастолическое давление. Однако в возрасте после 60 лет разница в смертности между гипертониками и нормотониками сглаживалась. Автор делает поэтому осторожный вывод, что гипотензивная терапия показана, главным образом, для гипертоников моложе 60 лет, в особенности же для молодых гипертоников с высоким диастолическим давлением.

ПОСТСКРИПТУМ. В февральском номере влиятельнейшего журнала американской медицинской ассоциации за этот год (JAMA, vol 311, No. 5, February 5, 2014) опубликованы новейшие рекомендации по лечению артериальной гипертонии у лиц старше 60 лет (the Eighth Joint NationalCommittee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure — JNC 8). Оказывается, врачам советуют сейчас снижать артериальное давление всего до 150/90 мм рт. ст., а не до 140/90, как было принято раньше. Такая либерализация приведет к тому, что в одних только Соединенных Штатах количество пожилых гипертоников, у которых надо было снижать артериальное давление согласно прежним критериям, уменьшится на 5,8 млн. человек; вдобавок, еще у 13, 5 млн. больных врачам не надо будет упорствовать в снижении артериального давления до прежней цели — 140/90 мм рт. ст..

Гипертония на белый халат