Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Однако бесспорные истины вроде вышеприведенных примеров составляют лишь небольшую часть нашего профессионального багажа. Гораздо чаще практическая польза того или иного средства не столь очевидна. И тогда мы вынуждены опираться уже не столько на собственный, сколько на коллективный опыт, т. е. на рекомендации статей и учебников. Сознание, что я поступаю так, как советуют более опытные врачи, что каждый врач на моем месте поступил бы точно так же, — такое сознание является мощной психологической поддержкой в трудную минуту, когда надо принять самостоятельное важное решение. Этот фактор — назовем его «так поступают все» — очень часто определяет наши врачебные действия и избавляет от мучительной неуверенности и сомнений.

Значение коллективного опыта в медицине огромно. Именно он превратил ее из первобытного индивидуального шаманства в науку, то есть в свод знаний. Однако эта опора под названием «так поступают все» включает в себя не только коллективные знания, но и коллективные заблуждения. Двести лет назад было просто недопустимо лечить воспаление легких без кровопускания. Когда в 1869 г. знаменитый французский клиницист Труссо осторожно предлагал отказаться от этого метода, он понимал, что «отвергать пользу кровопускания при пневмонии означает в глазах большинства врачей отвергать свидетельство повседневного опыта». Возьмем более близкий пример. Еще 50 лет назад было бы просто неприличным не назначить строгую щадящую диету больному пептической язвой. Сколько добросовестных экспериментальных работ было посвящено поискам наилучшей противоязвенной диеты, сколько диет было предложено и проверено в массовых исследования, а теперь выясняется, что диета не имеет существенного значения в лечении этой болезни!

Уже упомянутый Труссо считал препараты белладонны важнейшим средством в лечении бронхиальной астмы. Кстати, он сам страдал ею, и потому его мнение много стоит. Но спустя ровно сто лет в авторитетнейшем руководстве по клинической фармакологии (L.S.Goodman & A.Gilman The Pharmacological Basis of Therapeutics, 3d ed. 1965) безапелляционно утверждалось, что холинергические факторы играют лишь незначительную роль в приступе бронхиальной астме, и потому польза алкалоидов белладонны при астме сомнительна. Занявшись клинической фармакологией бронхорасширяющих средств в 60-е годы, я, между прочим, испробовал также и аэрозоли атропина и быстро убедился в правоте великого французского врача. По моим данным, оказалось, что у больных астмой и обструктивным бронхитом спазм бронхиальной мускулатуры наполовину, а то и более обусловлен парасимпатическими влияниями. Сейчас новые производные атропина, особенно в виде аэрозолей (ипратропий бромид, аэровент, атровент) занимают видное место в лечении бронхиальной обструкции (N Engl J Med 2010; 363:1715–1726).

Выходит, что даже тщательные научные эксперименты не гарантируют от ошибочных выводов. Это, кстати, следует из истории даже такой объективной науки, как физика — вспомним учение о флогистоне (теплороде) в 18 веке или учение о мировом эфире в 19 веке.

Итак, багаж наших знаний и представлений, на который мы опираемся в своих повседневных врачебных действиях, не является столь уж непогрешимым. И здесь возникает дилемма.

С одной стороны, и мы, врачи, и наши больные — все мы нуждаемся в психологической поддержке, в твердой уверенности, что наши советы и мероприятия правильны. С другой стороны, мы должны отдавать себе отчет в относительности наших знаний и, соблюдая меру, не лечить до бесчувствия.

Конечно, трудно взглянуть беспристрастно и как бы со стороны на те методы лечения, которые мы применяем сейчас, и в действенности которых мы твердо убеждены. Но вот несколько поучительных примеров из истории медицины, которые взывают к осторожности и благоразумию.

На протяжении многих столетий кровопускание было одним из главных, коронных средств в арсенале врача. Вот замечательная история болезни, где кровопускание было использовано, как говорится, по полной программе.

«Утром 13 июля 1824 г. французский солдат был ранен в грудь ударом сабли. Спустя несколько минут он упал и потерял сознание от потери крови. Его тотчас доставили в местный госпиталь. Там ему незамедлительно удалили двадцать унций крови (570 мл), «чтобы предупредить воспаление». Ночью кровопускание повторили в размере 680 мл. На следующее утро больного осмотрел главный хирург и назначил еще одно кровопускание (285 мл). 29 июля рана воспалилась. Для борьбы с инфекцией было поставлено 32 пиявки вокруг раны. В последующие три дня было поставлено еще 40 пиявок. 3 октября солдат, наконец, был отпущен на волю. Лечащий врач с чувством законной гордости написал, что «жизнь пациента удалось спасти благодаря энергичным кровопусканиям в суммарном размере 4,8 л, а также применению большого количества пиявок, которые извлекли дополнительно около 1,1 крови».