Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

До сих пор мы говорили о минимальной дозе нашего лекарства. Чтобы пользоваться ею, не нужно ни лишнего времени, ни дополнительных душевных усилий. Такая доза не имеет никаких противопоказаний, она полезна в каждом случае, а риск от её применения равен нулю в буквальном смысле этого слова. Однако есть больные, которым это лекарство показано в дозах более значительных. Как часто они встречаются? По моему впечатлению, это бывает не так уж часто: примерно один раз на пять — десять «обычных» больных.

В этих случаях доктору приходится использовать свое психотерапевтическое влияние более основательно, что требует уже и времени, и душевных сил. Впрочем, новичка можно снова успокоить: больные, которым показаны максимальные дозы этого средства в виде психоанализа, гипноза и т. п. встречались в моей практике врача терапевта очень редко: два — три раза в год, а то и реже. Если врач понимает, что его назначение не только в том, чтобы диагностировать болезнь и выписать рецепт, но и в том, чтобы помочь больному морально, то есть если он осознает свою психотерапевтическую роль, то он и ведет себе соответствующим образом. Тогда даже в процессе своего обычного профессионального общения с пациентом ему нетрудно понять и почувствовать, чего хочет от него больной, какой поддержки он жаждет. Тогда он легко сможет найти те слова, которые реально помогут именно этому больному. Обычно это не занимает много времени. Впрочем, психотерапевтические беседы и вообще-то не должны быть слишком длинными: ведь каждый больной знает, что хороший доктор нарасхват и всегда занят; если он многословен, значит, на него нет спроса, а стало быть, он и не заслуживает доверия. Даже краткие слова ободрения и надежды попадают в цель и вызывают у больного благодарный отклик, если только они конкретны, то есть, приспособлены к данному случаю. Больной сам разовьет их дальше и обогатит. В результате он вновь обретёт мужество, терпение и оптимизм. Кстати, сила поэзии состоит, между прочим, в недосказанности; это пробуждает фантазию и позволяет слушателю самому тоже поучаствовать в творчестве.

Применяя любой медикамент, мы подбираем дозу и способ введения в зависимости от индивидуальных особенностей пациента (возраст, сопутствующие заболевания, тяжесть общего состояния и т. д.). Точно так же и в том случае, когда врачу приходится использовать свое психологическое влияние уже намеренно в качестве лекарства, он должен индивидуализировать его применение. Но доза и форма лекарства «врач» зависят не от нозологического диагноза, а от душевного состояния пациента. Ведь оно воздействует не на микробов, не на уровень сахара в крови, не на ослабевшую мышцу сердца, а на страх, тревогу, отчаяние, тоску, безразличие. Иногда душевное страдание оказывается горше самой болезни.

Стандартное заверение, что всё будет хорошо, помогает очень редко. А если положение безнадежное, то такие слова и дежурная бодрая улыбка могут лишь оскорбить страдающего человека. Больному надо показать, что доктор отлично понимает его опасения, но, в отличие от него, он их не разделяет, потому что он твердо знает, что надо делать, и уверен в благополучном исходе. Врачебный вердикт всегда должен быть подобен приговору: «Да, виновен, НО ЗАСЛУЖИВАЕТ СНИСХОЖДЕНИЯ». Иными словами, больному следует предъявить все те благоприятные факторы, так сказать, «смягчающие обстоятельства», которые имеются именно в его случае. Тогда он поверит, что оптимизм врача обоснован.

На практике формы применения этого лекарства очень разнообразны. Иногда это просто ободрение. Внимательное и добросовестное обследование, спокойное и приветливое выражение лица, уверенный тон рекомендаций — все это уже показывает больному, что доктор знает свое дело. И если к этому добавить несколько обнадеживающих слов, то цель будет достигнута.

Иногда главное назначение этого лекарства — снять тревогу и страх. Нередко больной создает себе совершенно фантастическое представление о своей болезни, и его страхи просто нелепы. Так, при легкой простуде тревожно-мнительный пациент боится, что у него воспаление легких, а в случае сахарного диабета он истолковывает банальную артралгию в стопе, как предвестник гангрены, хотя никакого поражения периферических артерий еще нет. Естественно, что врачу даже не приходят в голову такие мрачные варианты, а больной стесняется высказать свои подлинные опасения. Рассеять их нетрудно, но для этого надо войти в положение больного и понять, что пугает его на самом деле. Впрочем, нередко страхи больного вполне обоснованы и понятны. Например, после мастэктомии по поводу рака любая женщина, конечно же, боится метастазов. В этом случае надо привлечь её внимание к тем благоприятным факторам, которые имеются как раз у неё, скажем, малый размер опухоли к моменту операции, или отсутствие метастазов в региональных лимфоузлах, или неотягощенная наследственность, или полное отсутствие подозрительных теней в компьютерных томограммах и т. д.