Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Любой учебник семиотики и диагностики внутренних болезней обязан в целях академической полноты познакомить студента и начинающего врача со всеми диагностическими признаками и методами. В начале своего врачебного пути я еще не мог знать, что из этого изобилия пригодится по-настоящему, и потому прилежно старался запомнить всё. Но вот прошли десятилетия, и в моем арсенале осталось не так уж много средств. Зато все они мои надежные, испытанные друзья. Каждый день они помогают мне ставить диагноз, не отходя от постели больного. Вот об этих-то средствах и приемах, основанных на личном полувековом опыте врача общей практики, я и хочу рассказать молодым докторам. Конечно, такой подход неизбежно страдает субъективностью. Вполне возможно, что другие опытные врачи используют несколько другой набор диагностических приемов. В оправдание я могу честно заверить, что всё здесь не переписано из других книг на новый манер, а является результатом многолетних проверок прочитанного, собственных размышлений и поисков.

ПОСТСКРИПТУМ. Прочтет молодой врач это похвальное слово в защиту физикального обследования и, быть может, подумает, что все эти рассуждения справедливы для медицины бедной, отсталой, но потеряли актуальность в условиях двадцать первого века. И вот совсем недавно, в ноябре 2010 г., знаменитый американский кардиолог Бернард Лаун, опубликовал в своем Интернет-блоге специальную статью о громадной психологической пользе физикального исследования. Лаун всю свою долгую жизнь работал в Мекке американской медицины — в Бостоне, в условиях, которые даже для американской медицины являются просто роскошными, где врачи окружены несметным количеством всех мыслимых приборов, облегчающих диагностику и лечение. Тем более удивительно, насколько совпадают мысли двух старых докторов, обучавшихся медицине и работавших в столь разных условиях! Кстати, его статья имеет даже сходное название: “The Lost Touch” (утраченное прикосновение).

По словам Лауна, у него нередко бывала ситуация, когда после расспроса больного (собирание анамнеза) он испытывал чувство неудовлетворенности. Ему оставалось неясным, почему этот человек обратился к доктору, и чего он хочет на самом деле. «Личность больного оставалась спрятанной за его жалобами». В этих случаях Лауну помогал следующий приём. Он, как и полагается, переходил ко второму этапу — физикальному обследованию. Но вдруг он приостанавливал этот процесс посередине и возвращался к расспросу; он вновь начинал выяснять жизненные обстоятельства пациента, его семейную ситуацию, его интересы, заботы и т. п. «Почти всегда беседа становилась оживленной, как будто бы открывался какой-то клапан; возникал свободный поток важной информации… Становилась ясной причина визита». После этого «мы уже не были чужаками. Физикальное обследование преображало наши отношения. Главным фактором этой перемены было прикосновение.». Лаун убежден, что весь ритуал перкуссии, пальпации и аускультации является не только анатомическим исследованием, но и процедурой, способствующей возникновению доверия…

ПОСТСКРИПТУМ. Уже после того, как рукопись этой книги была отослана в издательство, я нашел в Интернете интереснейшую книгу известного антрополога Эшли Монтегю (1905–1999) «Прикосновение: человеческое значение кожи» (Ashley Montagu TOUCHING: THE HUMAN SIGNIFICANCE OF THE SKIN, 2nd Edition, 1978, Harper & Row publishers). Автор показывает на обширном экспериментальном материале громадное биологическое значение тактильного раздражения кожи (телесный контакт при грудном вскармливании и во время сна, облизывание детеныша и т. п.) в периоде постнатального развития млекопитающих. Отсутствие такого контакта вызывает серьезные нарушения в созревании систем кровообращения, дыхания, пищеварения и иммунной защиты, и нередко приводит к гибели детеныша. У людей период превращения беспомощного младенца в самостоятельного взрослого человека необычайно продолжителен, и потому значение тактильной стимуляция кожи, включающее также еще и поглаживания, похлопывания, поцелуи и объятия, особенно велико. В заключении он пишет: «Человеческое значение прикосновения гораздо глубже, чем это понимали до сих пор. Кожа — это сенсорный рецепторный орган, который отвечает на контакт ощущением прикосновения; в свою очередь, это ощущение наполняется фундаментальным человеческим смыслом почти с самого момента рождения… Тактильная стимуляция является необходимым опытом для нормального развития норм поведения. Если в детстве ребенок не получал эту тактильную стимуляцию, у него не возникают нормальные контактные отношения с другими. Возмещая эту потребность даже у взрослых (курсив мой — Н.М.), мы даем им ободрение, в котором они нуждаются, убеждение, что они желанны и ценны для нас…».

Кашель