Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Одышка во время физической нагрузки. Выясним сначала величину нагрузки, которая вызывает одышку (бег, быстрая ходьба, подъем на второй этаж, обычная прогулка, ходьба по комнате). Это важно как для оценки функциональных возможностей больного на момент нашего первого знакомства с ним, так и для оценки эффективности последующего лечения. Например, вначале больной задыхался даже во время ходьбы по комнате, а теперь, спустя две недели от начала лечения, может без труда погулять во дворе. Если одышка беспокоит уже давно, следует обязательно спросить, не влияет ли на неё перемена погоды и вообще, всегда ли одна и та же работа вызывает одышку.

Дело в том, что если одышка вызвана органическим заболеванием сердца, то переносимость физической нагрузки обычно меняется очень постепенно и долго остается на одном и том же уровне. Скажем, больной при подъеме по лестнице всякий раз вынужден останавливаться на третьем этаже, чтобы отдышаться и передохнуть. Напротив, при легочных заболеваниях, где одышка чаще всего связана с диффузной бронхиальной обструкцией (бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема легких), величина бронхиальных просветов быстро и часто меняется, как спонтанно (даже на протяжении нескольких часов), так и под влиянием столь частых «простудных» заболеваний. Поэтому в некоторые дни больной легко подбегает к остановке транспорта, а случается, что и медленная ходьба по комнате вызывает одышку. Этот симптом «день на день не приходится» (Б.Е. Вотчал) указывает на преобладание функционального, легко обратимого механизма одышки. Ясно, что ни распространность миокардиосклероза, ни степень гипертрофии миокарда, ни величина клапанного поражения не могут колебаться так быстро. Итак, одышка, при которой «день на день не приходится», сразу заставляет обратить особое внимание на легкие, тогда как постоянный уровень одышки скорее характерен для заболеваний сердца.

Впрочем, при стенокардии толерантность к физической нагрузке нередко тоже меняется в довольно больших пределах: утром больному приходится останавливаться при ходьбе гораздо чаще, чем днём; боязнь опоздать сразу вызывает загрудинное сжатие, а во время приятной и беззаботной прогулки оказывается возможной даже быстрая ходьба. Поэтому, чтобы не принять за одышку то, что на самом деле является стенокардией, надо спросить: «А как Вы дышите во время одышки — пыхтите, отдуваетесь, или же вас как бы душит, а дыхание спокойное? Заметно ли со стороны, что Вы задыхаетесь?». Иногда на такой вопрос больной отвечает: «Да нет, просто давит, воздуху нехватает» и очень характерно подносит к грудине руку и сжимает её в кулак. Это поистине драгоценная улика: в данном случае «одышка» — это эквивалент стенокардии. Несколько дополнительных вопросов позволяют полностью удостовериться в этом. «Через сколько времени проходит одышка, если Вы остановитесь — сразу или через 5-10 минут?». — Стенокардия прекращается очень быстро. При недостаточности сердца скелетные мышцы тоже получают недостаточное количество кислорода; но поскольку их масса во много раз превосходит массу сердечной мышцы, то физическая работа создает гораздо более значительный кислородный долг. Для того чтобы его возместить, больной должен усиленно дышать после окончания работы еще несколько минут. Надо также осведомиться, помогает ли нитроглицерин, нет ли характерной иррадиации (кстати, наиболее характерна иррадиация вовсе не в левую руку, как часто говорят, а в шею, в нижнюю челюсть, в спину между лопатками и, наконец, в локти обеих рук сразу).

Но вернемся к анализу истинной одышки. Следующий, исключительно важный вопрос: «Не пищит ли, не свистит ли у Вас в груди во время одышки?» Больные отлично слышат те звуки, которые мы называем сухими хрипами и которые указывают не на скопление слизи в бронхах, как нередко пишут в учебниках, а на сужение бронхиальных просветов. Действительно, стоит больному сделать вдох из карманного ингалятора, как уже через минуту — две хрипы исчезают совсем, либо значительно уменьшаются, нередко без всякого откашливания мокроты. Механизм возникновения этих хрипов точно такой же, как при свисте: только при определённой степени сведения губ в трубочку возникает свист, который мгновенно прекратится, если отверстие станет хоть чуточку больше. Свисты и писки с несомненностью указывают на сужение бронхов и, стало быть, на затрудненное прохождение воздуха в легкие. Именно это и вызывает чувство одышки. В дополнение можно спросить, не облегчается ли одышка после приема таблетки теофедрина или после вдоха из карманного ингалятора. Положительный ответ надежно подтверждает легочное (точнее, бронхообструктивное) происхождение одышки или, во всяком случае, указывает на важность этого механизма в возникновении одышки у данного больного.

Итак, благодаря всего лишь нескольким простым вопросам удается быстро выяснить, в каком направлении надо вести дальнейший поиск. Но, прежде чем продолжить, уместны два замечания.