Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Иногда скудные сухие хрипы случайно обнаруживаются при рутинной аускультации легких, когда больной обратился по поводу совсем другой болезни, скажем, гипертонии. Но не стоит отмахиваться от этой находки или объяснять её банальным бронхитом курильщика. И действительно, курят миллионы, а сухие хрипы мы находим только у некоторых курильщиков. Стало быть, причина не только (и даже не столько) в самом курении, сколько в особой, индивидуальной гиперреактивности бронхов, в их повышенной чувствительности к различным неспецифическим раздражителям, которая проявляется бронхоспазмом и сухими хрипами. Но ведь это вновь возвращает нас в круг аллергии, бронхиальной астмы и родственных ей состояний.

Вот почему, несмотря на то, что сужение бронхиальных просветов теоретически может быть вызвано самыми разными причинами, на практике, то есть у постели больного полезно руководствоваться следующим правилом: наличие сухих, особенно свистящих хрипов, следует расценивать как признак аллергии, аналогично крапивнице, вазомоторному риниту, экземе и т. п. — до тех пор, пока другие признаки или сам ход болезни не отвергнут это предположение. В этом смысле сухие хрипы имеют такое же значение, что и пароксизмальный кашель, рассмотренный ранее.

Практическое значение случайно обнаруженных сухих хрипов у нелегочных больных заключается в следующем. Во-первых, таким потенциальным или скрытым аллергикам надо особо осмотрительно назначать лекарства с высоким аллергизирующим потенциалом (например, некоторые антибиотики) и не прибегать без особой нужды к инъекциям и к ингаляциям во избежание анафилактического шока. Во-вторых, это диктует осторожность при назначении бета-блокаторов, ибо велика вероятность нежелательного бронхоспазма. В-третьих, в случае жалобы на одышку надо подумать, не играет ли бронхиальная обструкция важную роль в патогенезе одышки у данного больного.

Вот поучительное наблюдение. Больная К. 56 лет. В течение последних трех лет одышка напряжения, отеки ног. Полтора года назад был сильный кашель, свисты в груди, удушье; тогда лечили от бронхиальной астмы. Хорошо помогал эуфиллин внутривенно; некоторое время больная даже получала кортикостероиды. Последние два месяца по поводу «болезни сердца» принимает дигоксин по 0,25 мг три раза в день (!), верапамил (изоптин) по 40 мг три раза в день, фуросемид по 40 мг два раза в неделю. Несмотря на это, остается одышка даже при небольших напряжениях, плохой сон, ортопноэ, отеки ног. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Дыхание немного затруднено, «сиплое» (wheezing). При перкуссии легких — легочный звук, границы легких опущены. В легких везикулярное дыхание, единичные рассеянные сухие свистящие хрипы. Граница сердца расширено влево на 2 см, верхушечный толчок гипертрофирован; тоны громкие, на верхушке первый тон расщеплен, на аорте второй тон акцентуирован. Мерцательная аритмия, 96 сердечных сокращений в минуту. Артериальное давление 135/100 мм рт. ст. (по словам больной, обычно оно нормальное). Печень не увеличена. Голени отечны. На ЭКГ мерцание предсердий, гипертрофия левого желудочка. Итак, налицо совершенно несомненная болезнь сердца. Можно было бы поэтому объяснить единичные сухие хрипы просто застоем в малом круге (либо отечность бронхиальной слизистой, либо рефлекторный бронхоспазм). Но в анамнезе веские аргументы в пользу бронхиальной астмы (свисты в груди, приступы удушья, хороший эффект эуфиллина внутривенно, лечение кортикостероидами). Кроме того, больная получает в последнее время как будто достаточные дозы сердечных гликозидов и мочегонных, но, как ни странно, банальная недостаточность сердца не уменьшается. Поэтому я даже сократил лечение сердечной недостаточности (две таблетки дигоксина в день вместо трех, заменил фуросемид более мягким спиронолактоном), но зато добавил противоастматические средства: эуфиллин внутрь по 0,15 х 3, микроклизмы с эуфиллином на ночь, внутрь 3 % йодистый калий по 30 мл х 3. Уже через неделю больная отметила значительное улучшение, а еще через неделю полностью исчезли хрипы в легких, нормализовался сон, спокойная ходьба совсем перестала вызывать одышку, число сердечных сокращений с 96-100 в минуту снизилось до 80–84 (на меньшей дозе дигоксина!), артериальное давление нормализовалось.