Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Нередко больные перегружают свой рассказ подробнейшим перечислением дат и сроков пребывания в различных больницах, а молодой врач, тоже считая это важным, торопливо, не разгибая спины, записывает в блокнот «подробный» анамнез. Из внимательного, вдумчивого и заинтересованного слушателя он превращается в писаря. Тем самым, врач лишает себя непосредственного общения с больным — важнейшего условия психотерапии. Вот почему надо взять себе за правило — не делать подробных записей во время беседы с больным, а внимательно слушать и почаще смотреть ему в глаза!

Но как же тогда запомнить весь анамнез, почти ничего не записывая во время расспроса, как выделить наиболее важное в нём? Ответ прост: самое главное — это получить представление о клинической картине болезни, то есть о совокупности всех жалоб и ощущений больного, а также о ходе болезни во времени. Тогда все факты логически свяжутся друг с другом, их последовательность станет легко обозримой и хорошо уляжется в памяти. Ведь, в сущности, не так уж важно, был ли инфаркт миокарда пять или семь лет тому назад, и во скольких больницах лечился пациент (это может иметь значение разве что в случае нужды получить выписку из архивной истории болезни). Зато исключительно важно узнать, при какой нагрузке возникает у него стенокардия, не участилась ли она в последнее время, не появилась ли у него одышка или другие признаки недостаточности сердца и т. п.

Некоторые больные сразу обрушивают на врача все диагнозы, которые были установлены в прежних медицинских учреждениях, а то и просто начинают так: «Доктор, я к вам пришел по поводу своей ишемической болезни.». Доктора должно, в первую очередь, интересовать не то, что говорили другие врачи, а в чём состоит проблема больного именно сейчас. Ведь если предыдущие диагнозы были верны, то и применявшееся тогда лечение тоже было правильным. Тогда почему же этот больной сейчас просит помощи у меня, а не у своих прежних врачей? Значит, здесь что-то не так, и как раз это надо выяснить. Прошлые диагнозы могут даже оказаться серьезной помехой на первом этапе знакомства с больным, ибо, поддавшись авторитету солидных учреждений, врач невольно сокращает свои собственные диагностические усилия и может вслед за другими пойти по проторенной, но неверной дороге.

В этой ситуации лучше сразу заняться выяснением клинической картины. Больному можно сказать: «Погодите, давайте сначала выясним, что вас беспокоит теперь, а не когда-то в прошлом; мне нужно понять, что вам сейчас мешает жить, а уж потом вы расскажете про свои прежние диагнозы». Такой подход только поднимет авторитет врача в глазах больного, ибо он увидит, что врач желает самостоятельно, без подсказок разобраться в сущности болезни. И только в конце беседы, когда у доктора уже сложилось собственное мнение, следует поинтересоваться предыдущими заключениями. И если его собственные выводы окажутся совсем другими, он придирчиво снова проанализирует ход своих мыслей, чтобы понять, на чьей же стороне истина; равным образом, и дальнейшее обследование (физикальное и инструментальное) он тогда проведет с особой тщательностью.

Во время беседы с больным никогда не осуждайте ошибки предыдущих врачей, даже если они кажутся вопиющими. И причина здесь вовсе не в ложной, «цеховой» солидарности. Во-первых, неизвестно, правильно ли сам больной излагает суть дела. Во-вторых, нам неизвестны те основания, которые побудили критикуемого врача поступить так, а не иначе. Наконец, осуждая своих коллег, мы вовсе не прибавляем авторитета себе. Больной справедливо посчитает, что если, как ему сейчас говорят, прежние врачи ошибались, то ведь и нынешний может ошибиться, а потому не стоит доверять и ему. Кроме того, критика других отдает саморекламой, а это дурной тон, который может вызвать у больного презрение. Мудрый человек никогда не злословит! Есть восточная поговорка: «Хороший ученик не смеется над ошибками учителя, он учится на них».

На курсе пропедевтики внутренних болезней будущих медиков учат, что при собирании анамнеза надо выяснить не только историю той болезни, по поводу которой больной обратился к врачу. Эту часть расспроса называют «анамнез настоящей болезни» — anamnesis morbi. Кроме этого, полагается выяснить также ряд общих вопросов: чем больной болел раньше, каково его семейное положение, кем он работает, курит ли он и т. п. Все эти дополнительные сведения называют «общим анамнезом» (anamnesis vitae). Но если важность первой части совершенно очевидна, то общий анамнез казался мне в молодости каким-то бесполезным привеском.