Диагностика и лечение болезней суставов

Большое значение в развитии остеонекроза костей у больных СКВ имеет широкое применение высоких доз кортикостероидов. Установлено, что у больных, стра дающих СКВ и леченных кортикостероидами, остеонек-роз возникает в 3 раза чаще, чем у больных другими заболеваниями и также леченных кортикостероидами. Остеонекроз костей наблюдается при всех формах СКВ. А. В. Иванова и соавт. (1986) сообщают, что среди больных СКВ с остеонекрозом костей у 33,3 % течение болезни было острым, у 45,1 % - подострым и у 21,6 % - хроническим. У всех больных были поражены суставы и у 82,4 % - почки. Количество очагов остеонекроза от 1 до 8. Наиболее часто были поражены эпифизы бедренных, большеберцовых, лучевых и локтевых костей, головки плечевых костей. У '/а больных наблюдались очаги остеонекроза в позвоночнике, у 5 из них с уменьшением роста. В течение года болезни остеонекроз развился у 19,6 %, через 2 года - у 13,7 %, через 3-5 лет- у 27,5 % и более чем через 6 лет - у 39,2 % больных,

При обследовании больных СКВ методом ядерно-магнитного резонанса обнаружены большие изменения в головке бедренной кости в отсутствие изменений на рентгенограммах. При гистологическом исследовании пораженных головок бедра, полученных при операции на тазобедренном суставе, обнаружено замещение пораженной кости другой тканью.

Лабораторные исследования. При атипич-ной форме заболевания или в дебюте, когда клинические признаки слабо выражены, лабораторные тесты могут

-------------------------------

иметь решающее значение для установления диагноза. Для СКВ характерны высокие показатели СОЭ (до 60 мм/ч), гипергаммаглобулинемия. Особое значение в диагностике СКВ придается выявлению LE-клеток и антинуклеарного фактора, низкому уровню комплемента. Важную объективную информацию можно получить и при гистологическом изучении биоптатов кожи и почек. Заболеванию свойственны увеличение содержания из- и у-глобулинов в крови, наличие СРБ. Но специфическим главным признаком лабораторной диагностики является наличие волчаночных клеток, отсутствие которых ставит под сомнение диагноз. При высокой степени активности болезни (генерализованный васкулит, нефрит) обнаруживаются выраженная Т-лимфопения, увеличение количества циркулирующих иммунобластов и антител к ДНК, гипокомплементемия.

С целью прогнозирования тяжести процесса при СКВ изучалось распределение антигенов локусов А и В системы. Установлено достоверное увеличение частоты HLA В-18 и снижение HLA А-28 и В-35. Было показано, что В-18 ассоциируется с нефротическим синдромом и поражением кожи, А-11-с острым течением СКВ и люпус-нефритом.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз СКВ в дебюте представляет большие трудности в тех случаях, когда отсутствуют признаки поражения кожных покровов. Поражение суставов и субфебрилитет, лабораторные показатели могут быть подобны таковым при ревматоидном артрите.

Основные диагностические критерии СКВ: кожная эритема лица ("бабочка"), лихорадка, вазомоторные нарушения, серозит, васкулит, поражение почек, психические нарушения, артралгия, незначительное воспаление суставов при высоких лабораторных показателях активности (увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, про-теинурия, наличие LE-клсток и антинуклеарного фактора, низкий уровень комплемента), характерные гистологические изменения в биоптатах кожи и почек.

Дифференциальную диагностику СКВ прежде всего следует проводить с ревматоидным артритом (табл. 6).

Подострый артрит, имеющий мигрирующий характер, и появление кардиальных нарушений определяют необходимость дифференциальной диагностики с ревматизмом. Последний поражает преимущественно лиц юношеского возраста. Артрит нестойкий и не сопровождается

г"

411111111 ЧИП/НИИ II ISISIIIH II

-------------------------------

Таблица 6. Дифференциально-диагностические признаки СКВ и ревматиидного

артрита

--- Table start------------------------------------------------------------Прилпак |

СКВ |

Рсвматоиднык артрит | ---------------------------------------------------------------------------

Утренняя скованность |

Не характерна |

Характерна | ---------------------------------------------------------------------------

Кожная чритема |

Части |

Отсутствует | ---------------------------------------------------------------------------

Поражение суставов |

Преимущественно околосустауных тканей |

Преимущественно суставных тканей | ---------------------------------------------------------------------------

Подкожные ревматоид-ные узелки |

Отсутствуют |

У 25 % больных | ---------------------------------------------------------------------------

Васкулит |

Часто |

Релко | ---------------------------------------------------------------------------

Алопеция |

" |

X | ---------------------------------------------------------------------------

Деструкция субхондра-лыюй кости |

В поздней стадии |

В ранней стадии | ---------------------------------------------------------------------------

Ревматоидный фактор |

Редко, титр низкий |

У 80 % больных | ---------------------------------------------------------------------------