Диагностика и лечение расстройства множественной личности

Центральное положение в концепции адаптивной функции диссоциации занимает представление о том, что диссоциативные феномены расположены на некоем континууме и приобретают дезадаптивный характер только в том случае, если интенсивность и частота их проявлений выходит за определенные рамки или если они имеют место в неподходящем контексте. Хотя Жане в своих описаниях диссоциативных феноменов подчеркивал «необычную сепарацию» диссоциированных субсистем от контролирующего влияния сознательного Я (self) (White, Shevach, 1942), его современники рассматривали диссоциацию как нормативный процесс, который приобретает патологические черты только при определенных обстоятельствах. Мортон Принц (Prince М., 1909b/1975), например, характеризовал диссоциацию как «основной принцип, регулирующий нормальный нервно-психический механизм, который, следовательно, приобретает черты патологии только в ярко выраженных внешних проявлениях» (p. 123). Тейлор и Мартин (Taylor, Martin, 1944) в своем обширном обзоре, посвященном множественной личности, сформулировали идею континуума, который простирается от нормальных переживаний (например, дневных грез) до симптомов множественной личности.

Похожие формулировки можно найти и в работах других исследователей (Murphy, 1947; Spiegel, 1963; Rendon, 1977; McKellar, 1977; Graves, 1980; Beahrs, 1983; Braun, Sachs, 1985; Saltman, Solomon, 1982). Возможно, наибольший вклад в развитие идеи континуума диссоциации, расположенного между полюсами нормы и патологии, внес Хилгард (Hilgard, 1977) со своей «неодиссоциативной» теорией психики. Он отмечал: «Если мы постараемся, то обнаружим, что наша обыденная жизнь полна мимолетных диссоциативных состояний» (Hilgard, 1973, p. 406).

Существуют два источника, из которых черпаются данные, подкрепляющие идею диссоциативного континуума. Во-первых, это результаты исследований распределения гипнотической восприимчивости (часто называемой также гипнабельностью, см.: Wetzenhoffer, 1980) на нормальной популяции. Гипнотическая восприимчивость тесно связана с диссоциативным потенциалом (Spiegel, Spiegel, 1978; Spiegel, 1984; Bliss, 1983, 1984a; Braun, Sachs, 1985). В большом числе исследований было показано, что распределение гипнабельности по экспериментальной выборке описывается характерной кривой. Форма этой кривой зависит от типа шкалы, которую применяли для измерения гипнотической восприимчивости, а также от условий эксперимента: последнее означает, что результаты исследований, проведенных в лабораторных условиях, отличаются от тех, которые проводят в условиях клиники (Frankel, 1979). Все исследования распределения гипнабельности, проводимые на нормальной популяции, подтвердили континуальный характер этого свойства.

Вторым источником данных, подтверждающих концепцию континуума диссоциативных переживаний (варьирующих в диапазоне от простых диссоциативных эпизодов повседневной жизни, таких, как дневные грезы, «выпадение» из разговора, а также дорожный транс, до основных диссоциативных феноменов, таких, как амнезия и эпизоды фуги) являются исследования с применением опросника «Шкала диссоциации» (Dissociation Experience Scale, DES; Bernstein, Putnam, 1986). DES является кратким опросником, в котором респондента просят отметить, используя стомиллиметровую аналоговую шкалу[7], как часто ему доводится испытывать то или иное диссоциативное переживание или состояния деперсонализации. Этот инструмент обладает высокими значениями параметра тест-ретестовой надежности, хорошими значениями надежности, определенной при помощи метода расщепления теста пополам, а также хорошей критериальной валидностью (Bernstein, Putnam, 1986).

На рисунке 1.1 представлено изображение континуума диссоциативных феноменов на основе средних значений баллов DES для различных выборок, среди них выборки нормальных взрослых, подростков и пациентов с расстройством множественной личности. В диагностические группы, представленные на этом рисунке, были включены пациенты психиатрической клиники, диагнозы которых соответствовали критериям DSM-III. На этом рисунке сплошная черта обозначает групповое медианное значение общего балла DES, точки представляют индивидуальные значения DES каждого испытуемого. Плавное увеличение медианных групповых значений дает представление о частично перекрывающемся континууме диссоциативных переживаний для разных диагностических групп. Наибольшие значения DES были получены у пациентов, страдающих РМЛ, хроническим диссоциативным расстройством, которое включает большинство диссоциативных симптомов, представленных в других диссоциативных расстройствах по классификациям DSM-III/DSM-III-R (Putnam et al., 1986).

Рис. 1.1. Диаграмма значений общего балла Шкалы диссоциации (Dissociation Experience Scale, DES) для различных выборок: пациентов с органическим синдромом, с ПТСР (посттравматическим стрессовым расстройством), с РМЛ (расстройством множественной личности)