Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

L. monocytogenes вызывает изменения в ЦСЖ, в целом соответствующие типу А, но в течение некоторого времени (приблизительно 20%) может наблюдаться сниженное количество клеток (в основном, лимфоцитов) и нормальный уровень глюкозы. Таким образом, листерию следует предполагать как возбудителя менингита в тех случаях, когда наблюдаются изменения ЦСЖ типа А или В, в первую очередь у детей раннего возраста, а также у больных алкоголизмом, с неоплазией или иммунодефицитом, особенно затрагивающим звено T–лимфоцитов. Хотя данный микроорганизм принадлежит к грамположительным палочкам и при окрашивании по Граму похож на возбудителей дифтерии или пневмококки, в посевах листерия легко распознается по характерной для нее “беспорядочной подвижности”.

Важно отметить, что цефалоспорины третьего поколения не пригодны для лечения инфекций, вызванных листерией, так что при подозрении на листерию к цефалоспоринам следует добавить ампициллин, пенициллин или бактрим.

И наконец, факторами, способствующими заболеванию менингитом, иногда являются анатомические предрасположения, такие как проникающая травма или нейрохирургическое вмешательство (в последнем случае возбудителями выступают стафилококки и грамотрицательные энтеробациллы); дренирующие шунты (через них часто проникают коагулазоотрицательные стафилококки, дифтероиды, а также изредка грамотрицательные энтеробациллы); утечка спинномозговой жидкости (часто осложняется пневмококковой инфекцией).

Диагностические обследования для выявления специфического возбудителя бактериального менингита

Таблица 3.3. Исследование ЦСЖ.

Вышеуказанные бактериальные инфекции обычно сопровождаются изменениями в ЦСЖ по типу А, при этом бактериемия имеет место в 50% случаев, а высевы из ЦСЖ положительны примерно в 90%. Поскольку посевы крови иногда дают положительный результат при отрицательных результатах посева ЦСЖ, то при обследовании больных менингитом посевы крови следует производить в первую очередь. Наиболее важным анализом является окраска по Граму, которая помогает диагностировать возбудителя в 80–90% доказанных случаев. Бывает, что окраска по Граму выявляет возбудителя даже в том случае, когда посев дает отрицательный результат, особенно если уже проводилось лечение антибиотиками. Другими полезными лабораторными методами считаются окраска с помощью метиленового синего или акридинового оранжевого, которая может выявить возбудителя даже при отрицательных результатах окрашивания по Граму. Реакция набухания капсулы микроба в присутствии специфических антител, противоточный иммуноэлектрофорез и метод непрямого иммуноферментного анализа (ELISA–тест) идентифицируют бактериальные антигены, а недавно разработанный метод полимеразной цепной реакции имеет огромные перспективы в плане идентификации специфической нуклеиновой кислоты микроорганизма, даже если последний уже нежизнеспособен.

Прободной абсцесс мозга

Менингит может быть следствием прободения абсцесса мозга. В этой ситуации давление ЦСЖ обычно очень велико, количество клеток доходит до 100.000 в 1 мкл, причем ПМЯЛ составляют 90% от общего количества, и содержание глюкозы понижено. Дополнительным критерием в пользу прободения абсцесса мозга является присутствие в ЦСЖ у больных смеси грамположительных кокков и грамотрицательных палочек, главным образом анаэробных.

Амебный менингит

Третьей причиной менингоэнцефалита, связанного с типом А ЦСЖ, является Naeglena fowlen. Данную инфекцию следует подозревать в случаях заболевания менингитом здоровых молодых людей, про которых известно, что они недавно купались в пресноводных водоемах. Мазок ЦСЖ, окрашенный по Граму, обычно не выявляет возбудителей. Но в ЦСЖ наблюдается большое число как эритроцитов, так и лейкоцитов.

Диагностика состоит в исследовании влажных неокрашенных препаратов на наличие подвижных микроорганизмов. Для данного возбудителя информативным считается окрашивание крезиловым прочным фиолетовым, а посевы ЦСЖ следует производить на обедненном агаре по методу Пэйджа. В качестве терапии рекомендуется применение амфотерицина В, хотя in vivo его эффективность не доказана родственная амебная инвазия, вызванная акантамебой, наблюдается у больных с иммунодефицитом и часто протекает с вовлечением в патологический процесс легких и кожи

Излечимые инфекции с изменением ЦСЖ по типу Б