Динамическая психиатрия в ракурсах времени. К столетию со дня рождения.

Бедственное положение официальной немецкой психиатрии, по-моему, в этой связи становится отчетливым. Здесь все еще практически невозможно представить, чтобы антропологи и социологи изучали психиатрические учреждения, как если бы оказались конфронтированными с незнакомой культурой, чтобы именно тем самым содействовать более широкому пониманию психиатрией своего собственного поведения и осознанию ее структурных условий. В США, наоборот, такие антропологи, как Bateson и его сотрудники, обогатили психиатрию ставшими классическими работами по психодинамике шизофреногенной семьи (см. Bateson et al., 1969).

Динамическая психиатрия смогла именно потому интегрировать данные исследования ее собственной структуры и форм деятельности в собственную практику и самовосприятие, поскольку она восприняла основные предпосылки психоаналитического метода, именно, последовательную рефлексию бессознательных процессов переноса, которая вынуждает психиатра постоянно перепроверять и подвергать ревизии свою позицию относительно больного, учреждения и коллег, свои собственные чувства, страхи, предрассудки и т. д., ибо иначе он не может помочь пациенту осознать мотивы его поведения, от которых он страдает. На основе такой установки, полностью ориентированной на потребности терапевтической работы, могут развиваться практика и концепция динамической психиатрии. В соответствии с этим вся клиника понимается и организуется как терапевтический инструмент, задача которого состоит в установлении терапевтической среды, которая взаимодействует как с личностью, т. е. в его телесной, психической и социальной целостности. Очевидно, что такая программа лечения должна вовлекать всю бригаду каждого учреждения в лечебный процесс. Чтобы сформироваться и работать, т. е. представлять собой терапевтическую среду, такая бригада требует основательной, прежде всего групподинамической и психотерапевтической, подготовки. Эта работа является абсолютно приоритетной. William Menninger постоянно подчеркивал, и его требование «brains before bricks» является, с моей точки зрения, Основным законом каждой психиатрической структурной реформы, притязающей на действительное улучшение ситуации.

Психически больному могут помочь только сооружения, упорядоченные и ориентированные на эффективность бюрократической структуры, а также терапевтически опытные и подготовленные люди, которые в состоянии коммуницировать о потребностях и распознавать неосознанные потребности, проявляющиеся в страдании психически больных.

Терапевтическая бригада

Приведенный анализ деятельности психиатрических учреждений показал нам, что антитерапевтический характер «тотальных учреждений» коренится не только в их организации, и прежде всего скрыт в самовосприятии и поведении персонала. Если не удастся здесь найти и изменить антитерапевтические структуры, не может удаться превращение кустодиального и управляющего учреждения в терапевтически действенную среду. Работа с персоналом имеет поэтому абсолютное предпочтение.

Когда Н. S. Sullivan основал в 1930 г. специализированное отделение в клинике Шеппарда и Енока Пратта в Мэриленде (США), он начал с того, что уволил весь персонал. Затем он сформировал группу своих сотрудников преимущественно из бывших пациентов и тех медработников, которых он сам обучил. С помощью этой группы он мог в своей средовой и психотерапевтической работе, прежде всего с шизофренно реагирующими пациентами, добиться выдающихся успехов.

При основательной перестройке трех больших психиатрических клиник в штате Канзас (США), в которой я участвовал в качестве ведущего психиатрического консультанта, я убедился в необходимости увольнения большой части персонала и последующей работы с оставшейся группой персонала и вновь пришедшими сотрудниками в форме интенсивной групповой динамики, чтобы изучить и корригировать прежде всего представление персонала о том, что является психическим заболеванием и как его нужно понимать. Эта работа с персоналом, которой придавалось поначалу преимущественное значение по сравнению с работой с пациентами, очень быстро показала свою результативность, поскольку от изменения установок персонала получали опосредованную пользу и пациенты.

Структура психиатрической клиники охватывается лишь очень поверхностно, если анализ производится на уровне организационных вопросов и механики их проблем. Ее собственное ядро заложено в основном в бессознательной динамике межличностных отношений, в которых институциональные структуры как представлены, так и развиваются. Особое значение должно поэтому придаваться обучению персонала, в особенности молодых психиатров. Именно в этой области отставание нашего психиатрического обслуживания особенно отчетливо.

Обучение психиатров в ФРГ за немногими исключениями лишь отдаленно соответствует уровню требований, и в сравнимых странах, например в США, в течение уже десятилетий является налаженной практикой.