Динамическая психиатрия в ракурсах времени. К столетию со дня рождения.

Моему учителю Karl Menninger (1963) принадлежит большая заслуга в основательной критике и ревизии психиатрической диагностики. Он демифилогизировал т. н. психические заболевания и решающим образом стимулировал в теории и практике психодинамическую терапию тяжелейших психических заболеваний. Menninger разработал концепцию, в которой все психические нарушения, от легчайшего невротического раздражения и до тяжелейших психических заболеваний, могут пониматься и лечиться как нарушения контроля различной степени.

Он отличал нарушение функции (dysfunction), описывающей поведение, от нарушения организации (dysorganization), которая затрагивает возникшее в результате патологического поведения изменение в состоянии психической организации и соответствующее нарушение организации. Нарушение функции и соответствующее нарушение организации он в целом обозначал как нарушение контроля (dyscontrol). Нарушение контроля означает нарушение операций по стабилизации (coping devices), с помощью которых Я как «хранитель жизненного равновесия» пытается защитить психическую систему от инстинктивных импульсов и стрессов окружающего мира. Я при этом понимается Menninger, прежде всего, как система контроля и регуляции, служащая для защиты от инстинктов. Я идентично сумме его функций, складывающейся из иерархии защитных механизмов и регулирующих мер совладения (coping devices).

Я хотел бы расширить концепцию Menninger скользящей шкалы ступенчато различных нарушений контроля и говорить в скользящем спектре психических заболеваний, чтобы соответствовать структурным различиям, являющимся результатом различных специфических конфликтных ситуаций, лежащих в основе отдельных болезненных картин. Один полюс целостного спектра психических заболеваний образуют архаические заболевания Я, восходящие к приобретенному, вследствие задержки симбиоза, структурному дефициту Я. Другой полюс спектра образуют невротические заболевания, восходящие к неразрешенному эдипальному конфликту. Широкую пограничную область между психотическими заболеваниями и невротическими нарушениями образует область т. н. пограничной симптоматики, в которой базисный структурный дефект Я перекрывается многочисленными невротическими картинами симптомов.

Многие психотерапевты придерживаются мнения о том, что доминирующая симптоматика в последние десятилетия демонстрирует отчетливый сдвиг от невротических картин к картинам, близким к психозам типа пограничной симптоматики.

Причина этого, несомненно, в том, что развитие психоаналитического изучения развития Я и соответствующего изучения групп дает возможность лучшего понимания этой симптоматики. Wolberg (1973) недавно указал на то, что многие описанные Freud пациенты, как, напр., знаменитый «Wolfsmann» (Freud, 1918), были пограничными пациентами.

С другой стороны, увеличение числа архаических заболеваний Я означает ситуацию прогрессирующего распада буржуазной маленькой семьи, которая всё меньше может выполнить свою жизненно-исторически решающую задачу содействия развитию Я ребенка путем предоставления интактной групповой границы.

Развитие психоаналитической психологии Я и исследование групп является попыткой соответствовать динамике указанной постановки проблем в обществе в целом. В то время, как вначале на первом плане интересов стояли функциональные аспекты Я и, в особенности, его защитные механизмы, то позднее в центре внимания оказалась проблема чувства Я, или «идентичности Я», благодаря исследованиям Federn и Erikson (1956). Психоаналитическое изучение групп оказалось в особенности важным для выяснения аспекта идентичности развития Я. Оно показало, что развитие Я может пониматься не только как индивидуально-психологическая проблема контроля и подавления инстинкта, а как межличностный аспект развития Я, т. е. вопрос отграничения от и коммуникации с окружающей группой, представляющий решающий уровень удачи или неуспеха психического развития.

В свете этих исследований Я человека предстает не только как кибернетическая система различных защитных и регуляторных механизмов, которую достаточно было бы определить функциями контроля инстинктов и приспособления к окружающему миру. Наряду с этим функциональным аспектом Я мы должны признать аспект его идентификации, который делает Я человека неповторимым образом, который может быть понят лишь на основе исторических связей жизненной истории индивидуума с его группой и в широчайшем смысле слова с обществом. Эта функция идентификации Я, как я хотел бы ее назвать, имеет целью последовательную поддержку в формировании и расширении границ Я в рамках межличностного процесса, а также помощь партнерам индивидуума в их развитии.