Динамическая психиатрия в ракурсах времени. К столетию со дня рождения.

То, что пациентка в течение долгого времени хотела пить лишь теплую воду, мы можем в рамках отношений переноса понимать так, что она воспринимала терапию как плохое, разбавленное материнское молоко. Все же это было не отравленное и отравляющее материнское молоко, каким она представляла выпивку для алкоголиков. Шаг от теплой воды к согретому молоку явился сигналом того, что пациентка смогла принять терапевтические отношения как настоящие и достойные доверия. Позже я позволил ей быть у меня и вне сеансов терапии. В то время, как я работал с другими пациентами, она сидела на балконе, готовила уроки, учила слова или читала книгу.

Мир картин, который пациентка создала между собой и терапевтом, мы можем понимать как оформление и углубление расширенной в подходах к среде терапевтической ситуации. Эта среда должна была служить двум целям. С одной стороны, это гораздо больше соответствовало потребности пациентки в близости, тепле и защищенности, чем это было бы возможно в какой-то лишь вербально определенной ситуации. С другой стороны, это позволяло пациентке преодолеть сильную амбивалентность, с которой она воспринимала эту близость, расщепить и дифференцировать ее разнообразными артикуляциями.

Это, однако, было для нее жизненно необходимо, ибо в психотических эпизодах она постоянно переживала именно близость и эмоциональное обращение как сильнейшую угрозу. Именно тепло и внимание к ней со стороны своего первого терапевта пациентка в конце концов начала воспринимать в психотическом переносе как враждебность и преследование.

Она сказала позже в сеансе терапии, что знала заранее все, что говорила ей первый терапевт. Это может быть выражением той чрезвычайной проницательности, которую мы часто наблюдаем именно у шизофренно реагирующих пациентов – признак того, что здесь важнее не устранить вытеснения и обеспечить вытесняемым содержаниям доступ к сознанию, а помочь шизофренно реагирующему пациенту более дифференцированно обращаться с возникающими в регрессии эмоциями, чем это ему позволяет психотическая защита. Здесь справедливо замечание Federn (1952a) о том, что терапевт должен помочь пациенту жить со своей психической энергией, экономить силы и вкладывать их в строительство гибких границ Я.

Здесь верно также то, что говорилось выше о дозировании аналитических интерпретаций. Терапевт не должен обращаться к пациенту морализируя, иначе помощь при формировании границ Я будет восприниматься как враждебное ограничение, как отвергание в принципе и непонимание конфликтов пациента.

Fromm-Richmann (1946, 1948, 1950) по праву подчеркивала, что терапевт, закованный в узкие ценностные представления мелкобуржуазной жизни, выступающий по отношению к шизофренно реагирующему пациенту лишь как своего рода агентура общественного нормативного поведения, никогда не добьется успеха.

Смена терапевтов у пациентки способствовала, с моей точки зрения, средовому характеру терапевтической ситуации, расщеплению психоза переноса, продуцирующего страх.

Значение смены терапевтов явствует также из картины, которую пациентка нарисовала в это время и позже принесла в терапию. На картине изображена пациентка на дороге, ведущей к реке, к реке мертвых. На правой половине картины изображены два маленьких «душевных кораблика» на воде. Пациентка идет мимо «дерева глаз», представляющего деперсонализированно мать как связку угрожающих глаз. Маленький мост ведет через реку мертвых на другую сторону. Цвета картины мрачны, и изогнутый сверху край горизонта сообщает впечатление, что весь ландшафт представляет собой внутренность шара, маленький выход из которого окружает горизонт.

Пациентка сообщила, что она нарисовала картину незадолго до смены терапевтов, страдая от сильной депрессии и постоянных суицидных мыслей. Она долго колебалась, должна ли она покончить с собой или еще раз предпринять попытку терапии. Именно лишенное упреков согласие первого терапевта на смену терапевтов сделало для больной возможным переход через «реку мертвых».

Сны

Мое поведение по отношению к пациентке было с самого начала определено сознанием того, что я неформальным образом иду навстречу ее симбиотической потребности, имея в виду разрешение симбиоза. При этом целью было обеспечить пациентке доступ к ее чрезвычайным страхам. Отчетливая картина ее конфликтной ситуации и мобилизованного в терапии страха передана пациенткой во сне, о котором она рассказала во время сеанса и записала для терапевта.

«Было темно, ледяная, враждебная ночь, и много людей, среди них я, взбирались на крутую гору, чтобы что-то узнать. Мы шли как разведчики, и у меня было неприятное чувство, потому что я должна была идти крайней слева, потому что знала, что враг где-то подстерегает. Наконец я увидела, что поднимаюсь одна за, как я знала, моим демоном. Я знала, что, как только я увижу то, что нужно (для меня), он сбросит меня вниз. Я все же шла дальше и положила наконец обе свои руки в его и позволила тянуть себя наверх последнюю часть пути.