Динамическая психиатрия в ракурсах времени. К столетию со дня рождения.

Резюмируя, мы могли бы сказать, что инстинктивно-психологическая модель Freud не может быть более адекватной пониманию и терапии психосоматического синдрома. В психосоматическом симптоме отражаются не вытесненные конфликты или отвергнутые Я инстинктивные желания, а нарцисстический дефицит, дыра в Я, приобретенная в нарушенных в раннем детстве отношениях матери и ребенка. При этом Я ребенка претерпевает тяжелое нарушение на стадии первичного нарцизма. Психосоматический синдром является поэтому не только символическим выражением вытесненного конфликта, он должен пониматься как архаическое заболевание Я в смысле соматического психоза, компенсирующего грозящую дезинтеграцию Я.

Аналитическая групповая терапия является местом для терапии болезней Я. Для слабого Я, которое не может выдержать классического анализа, группа благодаря многостороннему переносу предоставляет восполняющее развитие Я вплоть до собственной идентичности. Симптом не стоит в центре психотерапии, тем самым теряя свою коммуникативную функцию.

Психосоматическая реакция вместе с психозом и перверсией относится к архаическим болезням Я. Относительно техники психоаналитической терапии из этого следует важность обхода психосоматического симптома, который не следует убирать аналитически, и сосредоточения на аналитической обработке коммуникативного нарушения. Freud уже в 1932 г. отсоветовал анализировать психосоматику, и справедливо, поскольку исходил из классического метода анализа неврозов. В последние 7 лет своей жизни он более не высказывался о проблеме психосоматики.

8. Терапевтический спектр динамической психиатрии

В противоположность невротическим заболеваниям общим для описанных в предшествующих главах состояний является то, что пациенты столь ограничены в автономии своего Я, что неспособны подвергать свое поведение и конфликты наблюдающей рефлексии, анализировать их на кушетке или распознавать как феномены переноса. Классическая форма психоанализа, разработанная для лечения невротических больных и вполне оправдавшая себя, поэтому не показана для этих пациентов. Freud многократно указывал на это. В предисловии к Aichhorn (1925) он писал: «Возможность аналитического воздействия основывается на совершенно определенных предпосылках, которые в целом можно обозначить как «аналитическая ситуация», требует формирования определенных психических структур, особой установки на аналитика. Там, где этого нет, как у ребенка, запущенного подростка, как правило, у инстинктивного преступника, нужно делать что-то иное, а не анализ, что совпадает с ним намерениями».

Динамическая психиатрия, расширяя классическую психоаналитическую ситуацию, анализ на кушетке, который сейчас, как и прежде, остается показанием для терапии неврозов, разработала спектр терапевтических методов, общность которых состоит в том, что пациенты в рамках контролируемой терапевтической ситуации конфронтируются с их поведением и конфликтами таким образом, что отреагированная патология осознается ими как выражение их собственного психического конфликта, который затем прорабатывается как таковой. Принцип этих форм прямой психоаналитической терапии мы можем в целом обозначить так: там, где бессознательный психический конфликт не выступает в форме изолированного симптома, например, невротических навязчивых действий, а пронизывает всю жизненную ситуацию и хаотизирует ее, там терапевтическая ситуация не может изолироваться от жизненной ситуации пациента, но должна ее как можно шире охватывать или прямо представлять.

Две терапевтические техники представляют собой классическую основу терапевтического спектра динамической психиатрии – психоаналитическая групповая терапия и психоаналитическая терапия средой. Как терапевтическая группа, так и терапевтическая среда имеют со всеми формами психоаналитического лечения общим то, что они приводят симптоматическое поведение пациента, которое приобрело вторичную патологическую автономию, в контролируемую ситуацию, где оно может быть отреагированным безопасным образом, чтобы дать возможность быть понятым, разъясненным и измененным в своих генезе и динамике. При этом мы можем следующим образом в свете психоаналитической психологии Я сформулировать существенные задачи терапии, которая представляется нами как концепция восполняющего развития Я.

1. Мы должны помочь пациенту получить инсайт на конфликты, которые выражаются в его патологическом симптоматическом поведении.

2. Мы должны помочь пациенту вместо отщепленной симптоматики выстроить согласованные и гибкие границы Я, которые позволяют ему свободное от вины отграничение своей идентичности и позволяют ему свободную от непроизвольного иррационального повторения коммуникацию вовнутрь и вовне.