Дизайн привычных вещей

Похожие недоразумения встречаются на каждом шагу. Я изучил множество авиакатастроф. Возьмем такой пример: рейс Lockheed L1011 из Майами, штат Флорида, в Нассау, расположенный на Багамах. Самолет уже был над Атлантическим океаном, в 170 км от Майами, когда на пульте загорелась лампочка, которая указывала на низкое давление масла в одном из трех двигателей. Один пилот отключил этот двигатель, развернул самолет и полетел обратно в Майами. Через восемь минут приборы показали, что два других двигателя тоже вышли из строя и количество масла во всех трех двигателях равно нулю. Что нужно было делать команде? Они не могли в это поверить! В конце концов, как впоследствии сказал один из пилотов, вероятность одновременного отсутствия масла во всех трех двигателях составляет один к миллиону. В отчете Американского национального совета безопасности перевозок сообщалось следующее: «Анализ неполадки был проведен экипажем правильно, и другие пилоты в подобной ситуации, скорее всего, поступили бы так же»^[13].

Что же произошло? Во втором и третьем двигателях действительно закончилось масло, и они отключились. Не работал ни один из двигателей: один выключили, когда прибор показал, что в нем закончилось масло, два других сами перестали работать. Пилоты начали готовить самолет к аварийной посадке на воду. Они были слишком заняты, чтобы толком проинструктировать остальных членов экипажа, поэтому пассажиры к такому повороту событий готовы не были. В салоне началась паника. В последнюю минуту, когда самолет почти сел на воду, пилотам удалось завести первый двигатель и безопасно приземлиться в Майами. В конце взлетно-посадочной полосы этот двигатель тоже перестал работать.

Почему все три двигателя отказали? Из-за утечки масла, вызванной отсутствием нескольких уплотнительных колец. Уплотнительные кольца устанавливались двумя механиками (один отвечал за крылья, другой – за хвостовую часть). Как могли два разных человека совершить одну и ту же ошибку? Оказывается, в тот день был изменен способ установки колец. Конечно, вся история намного запутаннее. На самом деле основных недочетов было четыре: отсутствие уплотнительных колец, нарушение порядка технического обслуживания, неправильная оценка сложившейся ситуации, плохой инструктаж пассажиров. К счастью, никто не пострадал. Аналитики из Национального совета безопасности перевозок написали хороший отчет.

Со мной, как и со всеми, тоже возникали подобные недоразумения. Вместе с семьей я ехал из Сан-Диего в Маммот, штат Калифорния. Это около 800 км по ровной местности, то есть 10–12 часов езды. С каждым километром мы видели все больше объявлений и рекламы отелей и казино Лас-Вегаса, расположенного в штате Невада. «Странно, – подумал я. – Конечно, реклама заведений Лас-Вегаса встречается и далеко от самого города (рекламный щит есть даже в Сан-Диего), но по дороге в Маммот – это уж слишком». Мы остановились, чтобы заправиться, и продолжили путь. И только когда начали искать место для привала, мы обнаружили, что двумя часами раньше, еще до заправки, свернули не на том повороте. Таким образом, мы были на пути в Лас-Вегас, а никак не в Маммот, и в итоге потеряли четыре часа. Сейчас мы вспоминаем об этом с улыбкой, но в тот момент нам было не до смеха.

Найдя объяснение, мы радуемся. Но наши объяснения основаны на предыдущем опыте, который в данной ситуации может оказаться абсолютно неприменимым. В случае со станцией Three Mile Island опыт с протекающим клапаном позволил найти логическое объяснение противоречивым данным о температуре. В случае с полетом из Майами в Нассау отсутствие опыта, когда одновременно кончается масло во всех трех двигателях, обусловило предположение о поломке приборов. В истории с поездкой оказалось легко объяснить чрезмерное количество рекламных щитов. Как только мы получаем объяснение (правильное или ложное) противоречивых или сбивающих с толку событий, всякое удивление или противоречие исчезает. В результате мы гордимся собой, по крайней мере какое-то время.

Семь этапов действия