Дотянуться до жизни… Экзистенциальный анализ депрессии

Наконец, скрытой формой позитивной внутренней установки является отказ от суицида из-за недостатка мужества. В этом чувстве «трусости», как пациенты называют свою установку в типичной самообесценивающей и аутоагрессивной манере, феноменологически обнаруживается неуверенность, сомнения, скрытая надежда, непризнанный импульс в отношении того, что в конце концов жизнь могла бы быть чем-то хорошим – или же что она по своей природе неприкосновенна. За таким определенным и категорическим решением часто можно натолкнуться на содержание переживания, значение которого превышает любую логику и аргументацию. Терапевтам важно увидеть и учесть то, что скрывается за такими словами, потому что тогда они смогут лучше помочь пациенту в раскрытии его персональности.

В терапии суицидальности следует:

а) предложить и проработать с пациентом понимание ситуации;

б) взять с пациента обещание, что он не совершит суицид;

в) если пациент откажется от такого обещания, то следует в обязательном порядке обеспечить постоянное присутствие рядом с пациентом других людей.

Остановимся на этих задачах более подробно.

а) Терапевт приглашает пациента поговорить о его желании совершить суицид, о его намерениях или планах. Поскольку здесь речь может идти о скрываемых намерениях, необходима эмпатическая формулировка, которая поможет пациенту либо услышать и принять вопрос, либо обойти скрываемое им намерение. Например: «Я хорошо понимаю положение, в котором вы сейчас находитесь. Вы несете огромный груз… И я допускаю, что в такой ситуации может исчезнуть желание жить, вплоть до того, что появляется мысль… вообще покончить с жизнью… Не возникает ли у вас такого чувства?» Таким образом, пациент может почувствовать себя понятым и в случае согласия реагировать с облегчением. Помимо прочего, такое понимание укрепляет отношения с терапевтом.

Если пациент не испытывает подобных импульсов и чувств, то этот запрос в любом случае не причинит вреда. Некоторые терапевты боятся, что такой вопрос негативно повлияет на пациента или даже приблизит его к суициду. Человек, не имеющий суицидальных намерений, даже если он находится в состоянии депрессии, может воспринять этот вопрос скорее как вызов занимаемой им позитивной позиции в отношении жизненной ситуации и ответит что-нибудь вроде: «Моя ситуация не настолько тяжела!»

Тот, кого посещают суицидальные мысли, отреагирует по-иному. Либо он с облегчением согласится, чувствуя, что его понимают, либо по разным причинам будет стараться скрыть свои намерения. Это может быть желание избежать госпитализации и медикаментозного лечения; или же пациент не настолько доверяет терапевту, чтобы говорить с ним на столь тяжелую тему, наконец, бывает и так, что он уже решился и не хотел бы, чтобы кто-то препятствовал исполнению его замысла. Тогда следует ожидать, что пациент с возмущением отвергнет это предположение.

Каким же образом можно распознать опасность диссимуляции? С этой целью В. Франкл еще в 20-е годы предложил метод, который широко применяется и сегодня (Frankl, 1982a). В то время он возглавлял отделение, где находились суицидальные пациентки. Накануне их выписки он должен был оценить риск того, что они могут совершить суицид. Он разработал краткую технику опроса, с помощью которой можно было с необходимой точностью оценить опасность диссимуляции. Вопросы косвенно центрировались вокруг того, как пациент соотносится со смыслом. Автор метода опирался на следующее наблюдение: если пациент видит смысл в своей жизни, то это уменьшает риск суицида, если же он такого смысла не видит, то ничто не сможет его удержать. Смысл – важное вспомогательное средство (hilfsmittel), ресурс, позволяющий преодолеть суицидальность.

Обнаружение скрытой суицидальности начинается, как уже отмечалось, с расспроса о возможных суицидальных тенденциях. Если пациент намерен диссимулировать, то он будет стараться рассеять сомнения терапевта: «Нет, таких мыслей у меня нет… Такое никогда бы не пришло мне в голову… Не стоит беспокоиться!» и т. п. При подобном ответе возможную диссимуляцию поможет раскрыть вопрос, на первый взгляд неожиданный: «Почему бы вы этого не сделали? Что дает вам такую уверенность?» В случае диссимуляции пациент обычно удивляется, начинает заикаться: «Нет, скорее – нет, я этого не сделаю, не беспокойтесь, будьте уверены, я этого не сделаю!..» Диссимуляция распознается на основании того, что человек не может соотнестись со смыслом и задать некое конкретное содержание. Если же пациент не диссимулирует, он спокойно приводит свои аргументы, например, говорит: «У меня есть семья… есть та или иная задача… я не хотел бы делать это, зная, как будет страдать жена… из страха перед Богом…» и т. д.