Энциклопедия доктора Мясникова о самом главном

1.12. Шум в сердце

Еще недавно у врачей не было такой широкой возможности отправлять пациентов на УЗИ и другие анализы. Справлялись подручными средствами, т. е. стетоскопом, точнее, фонендоскопом (стетоскоп — деревянная трубочка из арсенала старых врачей; фонендоскоп — привычная нам всем врачебная «трубка», от самых простых до «навороченных» с усилителями звука и проч.). У очень многих пациентов выявлялся шум в сердце. В зависимости от грамотности и силы воображения врача ставились разнообразные диагнозы — иногда действительные, гораздо чаще мнимые, — и пациент так и шел по жизни как человек с патологией сердца.

Сегодня, к великому сожалению, осмотр врача иногда (лукавлю: не иногда, а часто!) сводится к короткому разговору и получению направления на УЗИ, анализы, рентген и проч. Если кто-то все-таки по-прежнему приставляет свой фонендоскоп к сердцу больного, как и раньше… выслушивает шумы…, то по-прежнему не всегда верно их интерпретирует.

Вкратце: что такое шум в сердце и откуда он берется.

Сердце состоит из четырех полостей — мышечных мешочков, перекачивающих кровь по замкнутым кругам кровообращения. Между каждой парой и между ними и основными сосудами есть клапаны, обеспечивающие синхронную работу сердца-насоса. Если створки этих клапанов смыкаются плохо и кровь движется по сердечным полостям с завихрениями, то могут выслушиваться различные шумы и другие звуковые феномены. Предыдущее поколение врачей досконально в этом разбиралось, и диагноз ставился безошибочно!

Потом в нашу практику пришел ультразвук, внутрь сердца стало возможно «заглянуть», и всё меньше медиков сохраняют врачебное искусство правильной аускультации пациента (один старый доктор любил говорить: «Ультразвук нужен лишь глухим врачам!»).

Некоторые шумы и другие звуковые феномены при аускультации однозначно указывают на проблему, другие можно интерпретировать по-разному. Наиболее часто встречается так называемый систолический шум. Он может выслушиваться у абсолютно здорового человека (в этом случае мы говорим о функциональном шуме), а может быть признаком определенной патологии (в противоположность ему так называемый диастолический шум всегда отражает структурные изменения, встречается значительно реже, и не все врачи умеют его правильно выслушивать). Есть определенные приемы, позволяющие выявить доброкачественный характер систолического шума, однако большинство врачей не заморачиваются и сразу направляют пациента на эхокардиографию (которую у нас по-простому называют эхо).

Слов нет — эхо прекрасный, достоверный метод, особенно в опытных руках. Но, во-первых, исследование стоит немалых денег (стоимость аппарата, его амортизация, зарплата врачам, расходные материалы) и должно проводиться по показаниям для подтверждения диагноза, который уже заподозрил врач, а не по принципу: «поглядите, чего у него там». Во-вторых, и на эхо могут выявиться детали, которые не всегда можно трактовать однозначно.

Итак, доктор услышал у вас систолический шум, послушал сидя, стоя, попросил присесть на корточки, задержать выдох, т. е. выполнил все приемы, позволяющие отделить функциональный систолический шум от настоящего. Давайте сразу выделим из обсуждения в этой главе тех, у которых последующий ультразвук сердца (ЭХО-кардиография) выявил патологию клапанов — порок сердца. Это достаточно подробно описанная классическая патология, давно и хорошо известная докторам. Сегодня благодаря интенсивной профилактике ревматизма случаев ревматического порока сердца становится, к счастью, всё меньше. Поговорим о случаях, когда ситуация не столь очевидная и не столь однозначная.

Например, одной из частых причин систолического шума может быть пролапс митрального клапана (ПМК) — многие слышали этот термин. Он обозначает ситуацию, когда створки одного из клапанов сердца (митральный) во время сокращения сердечной мышцы «провисают» (пролапс!) в полость предсердия, что часто вызывает обратный ток крови, сопровождаемый систолическим шумом. За таким пролапсом (провисанием) обычно кроются некоторые дегенеративные изменения створок клапана, часто генетически обусловленные. По данным исследований начала 1980-х годов, эта патология встречается очень часто — у 10 % взрослого населения.

Однако окончательный диагноз ПМК ставится исключительно в результате эхокардиографии. С усовершенствованием аппаратуры менялись критерии ПМК и по сегодняшним данным им соответствует 2,4 % населения. В подавляющем большинстве случаев ПМК протекает бессимптомно. Важность выявления этого состояния в том, что иногда возможны довольно серьезные осложнения, такие как аритмия и инфекционный эндокардит.