Энциклопедия клинического акушерства

У 50–70 % больных выделение пузырного заноса происходит без вмешательств. При этом возможно возникновение кровотечения. В такой ситуации можно вначале применить тугую тампонаду влагалища с целью повышения моторики матки и спонтанного изгнания заноса. Когда кровотечение после изгнания пузырного заноса не останавливается, производят осторожное выскабливание тупой кюреткой. Если кровотечения нет, выскабливание лучше произвести на следующий день, что уменьшает опасность перфорации стенки матки.

Повторное кровотечение (обычно через 1–2 недели) является показанием к выполнению повторного выскабливания матки.

Лечение инвазивного пузырного заноса заключается в выполнении экстирпации матки или надвлагалищной ее ампутации без придатков, так как обычное удаление деструирующего пузырного заноса часто приводит к наружным и внутренним кровотечениям. Такая же тактика применяется при профузном внутрибрюшном кровотечении, связанном с деструирующим пузырным заносом и выраженным поражением стенки матки. В то же время считается допустимым при неглубоком проникновении пузырного заноса в толщу миометрия ограничиться повторным выскабливанием матки или резекцией ее части.

После проведенного лечения при всех морфологических формах пузырного заноса в течение 1–2 месяцев производится определение уровней хорионического гонадотропина в моче и крови. Если уровень гормонов сохраняется высоким, то согласно рекомендациям ВОЗ (1985) больным показана химиотерапия. Применение химиотерапии целесообразно также при больших размерах матки, пролиферирующем пузырном заносе, наличии тека-лютеиновых кист размерами более 6 см, выраженном токсикозе, возрасте больных старше 40 лет, а также повторном пузырном заносе.

Химиотерапевтические средства, используемые с этой целью, следующие: дактиномицин, метотрексат. Продолжительность лечения и доза препарата определяются совместно с онкологом строго индивидуально.

Рекомендуется предохранение от беременности в течение первого года после окончания лечения, а после лечения метастатических форм данного заболевания – в течение не менее 1,5–3 лет.

Хорионэпителиома

Достаточно редко встречающаяся опухоль. Частота ее возникновения составляет 2,1–2,3 % по отношению ко всем злокачественным новообразованиям женских половых органов.

Этиология и патогенез

Этиология уже выше разбиралась при рассмотрении этиологии всех форм трофобластической болезни. В настоящее время имеются данные, что наиболее важным фактором в развитии хорионэпителиомы является чрезмерное подавление трансплантационного иммунитета, иначе говоря, усиление иммунобиологической толерантности к трофобласту.

Развивается хорионэпителиома из элементов трофобласта, синцития ворсин хориона и редко – из зародышевых клеток женских и мужских гонад (из смешанных опухолей эмбрионального происхождения – тератогенная хорионкарцинома).

Как правило, опухоль возникает в месте внедрения плодного яйца в эндометрий. Внутриматочные узлы располагаются на широком основании, чаще образуются единичные узлы. Узел может быть размером от вишни до величины кулака. Границы узлов нерезкие, консистенция их мягкая, хрупкая. Рост опухоли идет в направлении полости матки или в толщу ее мышц, иногда в обоих направлениях. Возникновение хорионэпителиомы возможно в отдаленных местах, что связано с распространением ворсин трофобласта по кровеносному руслу. Следует отметить, что хорионэпителиома не имеет стромы и своих кровеносных сосудов.

В зависимости от происхождения и генетического состава клеток хорионэпителиомы подразделяют на первичные и вторичные опухоли.

Первичная хорионэпителиома встречается редко и является чаще опухолью яичников, наблюдается у девочек, не достигших половой зрелости, и у небеременных женщин (обычно как компонент тератобластомы). Клетки первичной хорионэпителиомы идентичны с точки зрения хромосомных наборов всем другим нормальным клеткам пораженного опухолью организма.

Вторичная хорионэпителиома происходит из трофобласта оплодотворенного яйца после потери его связи с оплодотворенным яйцом, в результате чего он становится независимым, сохранив все инвазивные свойства. Клетки хорионэпителиомы такого происхождения содержат хромосомные наборы матери и отца, поэтому организм больной по отношению к такой опухоли располагает иммунологическими средствами защиты.

Классификация хорионэпителиомы

   1. Ортотропная хорионкарцинома:

I стадия – без метастазов, с локализацией опухоли в том органе, где имела место имплантация плодного яйца (в различных отделах матки, трубах, яичнике и брюшной полости);

II стадия – с метастазами из первичного очага (матки) по кровеносной системе в другие органы (влагалище, легкие);

III стадия – с метастазами и прорастанием опухоли в соседние органы (большой сальник, параметрий, мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку).

   2. Гетеротропная хорионкарцинома. Первичные очаги расположены в различных органах, но вне области имплантации плодного яйца, чаще в легких, стенке влагалища и головном мозге.